【病案介绍】
主诉
性别:女
年龄:61
患者腰部疼痛、双手麻木十多年,加重一周。
现病史
患者十年前无明显诱因出现腰部疼痛,双手麻木,渐渐加剧,无畏寒发热,无恶心呕吐等其他不适,多方就诊以颈椎病予以治疗效果不明显,1周期前患者上述症状加重,随来我院就诊,门诊以“混合型颈椎病”收住入院。入院症见:患者神清,精神尚可,腰部疼痛,双手麻木,渐渐加剧,无恶心呕吐,无心慌气短,无头痛头晕等不适症状,夜寐欠佳,饮食尚可,二便调,体重无改变。
既往史
既往有颈椎病病史数年,否认有传染病史,否认有药物食物及花粉过敏史。
个人史:出生并生长于原籍,否认疫区旅居史及疫水接触史,否认放射线及特殊毒物接触史。无烟酒等嗜好。
月经史:月经史正常。
婚育史:已婚已育,家人体健。
家族史:否认有家族性疾病及遗传病史。
查体
T：364℃，P：87次/分，R：18次/分，BP：113/49mmHg
发育正常,营养一般,神志清楚,步入病房,自动**,应答切题,查体合作。全身皮肤粘膜无黄染,未见肝脏,未见皮疹、出血点,无蜘蛛痣。全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形,颜面无浮肿,巩膜无黄染,双侧瞳孔等大等圆,直径为2.5mm,对光反射灵敏。鼻中隔无偏曲,双侧上颌窦、额窦等处无压痛,外耳道无溢液,双侧听力正常,乳突无压痛,唇无紫绀,口角无歪斜,双侧鼻唇沟对称,伸舌居中,鼓腮无漏气,口腔黏膜无溃疡,无龋齿,牙龈无出血和溢浓,咽部无充血,双侧扁桃体无肿大,颈软,无压痛,颈静脉无怒张,颈动脉搏动无异常,未闻及明显血管杂音,气管居中,甲状腺无肿大,未触及肿大及明显震颤,未触及包块,胸廓对称无畸形,局部无隆起及凹陷,呼吸运动两侧对称,双侧语颤正常,未触及胸膜摩擦感,两肺叩诊呈清音。两肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音。
心前区无异常搏动及隆起,心尖搏动位于胸骨左缘第五肋间,左锁骨中线内侧约0.5cm,心界无扩大,心律次87/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音,腹部平坦,全腹无压痛,无反跳痛、墨菲氏征阴性、麦氏点压痛阴性,肝脾肋下未触及,肝区无叩击痛,双肾区无叩击痛,移动性浊音阴性,双下肢无水肿**及外阴未见异常,两侧膝反射正常,巴宾斯基征阴性
辅助检查
行辅助检查:L3-5骨质增生颈椎X线片示:C3-6骨质增生
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