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脑梗死高血压病一例

张元树外科-普通外科 医师

更新时间:2018-08-15 20:31

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病例摘要

【基本信息】男,67岁,农民

【病案介绍】

主诉

男性67岁,农民
右侧肢体麻木无力伴言语不利4小时入院。

现病史

患者缘于入院前4小时无明显诱因出现右侧肢体麻木,无力及言语不利,不伴有头晕、视物模糊,视物无重影,无头痛,无恶心、呕吐,无耳鸣,无发热、大汗,无胸闷、胸痛。患者在家自测血压偏高,口服降压药物(具体药物名量不详),症状较前加重,患者为进一步治疗而来我院。查头CT示:右侧额顶叶脑梗死右侧基底节区腔梗左侧枕叶软化灶脑皮质萎缩。遂以“脑梗死"收入我科,患者自发病来,神志清,精神正常,食欲可,睡眠及二便均正常。

既往史

既往高血压病史20年,最高达230/100mmHg,口服降压药物治疗;否认糖尿病、慢性支气管炎等慢性病史;否认肝炎、结核及其他慢性传染病病史;无外伤、手术及输血史;无食物及药物过敏史。

查体

T:36.5℃,P:76次/分,R:18次/分,BP:141/99mmHg
发育正常,营养中等,神清语利,查体合作。全身皮肤粘膜无黄染皮疹及出血点。双肺呼吸音清晰,未闻及干湿性啰音及哮鸣音。心脏浊音界不大,心律76次/分,各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。腹软,肝脾未触及,肠吗音正常 神经系统:神志清楚,言语欠流利,查体合作。五官端正,双便眼裂等大,无眼球震,眼底未查。双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏。下颌不偏,额纹对称,鼻唇沟对称,口角无歪斜,无声嘶,饮水呛咳,吞咽反射正常存在,悬雍垂居中。右侧肢体肌力I,左侧肢体肌力V级,两側肢体肌张力正常。双側肱二头肌、肱三头肌反射、桡骨膜反射、膝腱反射正常。双侧Hoffman征(-),右侧Babinski征(+)。脑膜**征:颈无抵抗,Kernig征阴性,Brudzinski征阴性。

辅助检查

头CT示:右側额顶叶脑梗死右侧基底节区腔梗左侧枕叶软化灶脑皮质萎缩。

【诊治过程】

初步诊断

1.脑梗死;2高血压3级。

鉴别诊断

脑出血:患者多有高血压病史,发病急骤,多在情绪激动或者劳累后发病,出血严重者可出现双侧,瞳孔不等大,呕吐等症状,头ct可鉴别

诊断结果

初步诊断:1.脑梗死;2高血压3级。

【其他】


【诊疗经过】 1.送检血尿常规、血脂、血糖、肝肾功能、电解质等,待结果回报以指导进一步临床用药;2.内科二级护理、低脂低盐饮食
【病例分析】 暂给予口服辛伐他汀、阿司匹林肠溶片,静点丹参多酚酸、奧扎格雷钠、依达拉奉、胞磷胆碱及低分子肝素皮下注射等治疗,密切观察病情变化。

病例来源:爱爱医

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