【病案介绍】
主诉
男性67岁，农民
右侧肢体麻木无力伴言语不利4小时入院。
现病史
患者缘于入院前4小时无明显诱因出现右侧肢体麻木,无力及言语不利,不伴有头晕、视物模糊,视物无重影,无头痛,无恶心、呕吐,无耳鸣,无发热、大汗,无胸闷、胸痛。患者在家自测血压偏高,口服降压药物(具体药物名量不详),症状较前加重,患者为进一步治疗而来我院。查头CT示:右侧额顶叶脑梗死右侧基底节区腔梗左侧枕叶软化灶脑皮质萎缩。遂以“脑梗死"收入我科,患者自发病来,神志清,精神正常,食欲可,睡眠及二便均正常。
既往史
既往高血压病史20年,最高达230/100mmHg,口服降压药物治疗;否认糖尿病、慢性支气管炎等慢性病史;否认肝炎、结核及其他慢性传染病病史;无外伤、手术及输血史;无食物及药物过敏史。
查体
T：36.5℃，P：76次/分，R：18次/分，BP：141/99mmHg
发育正常,营养中等,神清语利,查体合作。全身皮肤粘膜无黄染皮疹及出血点。双肺呼吸音清晰,未闻及干湿性啰音及哮鸣音。心脏浊音界不大,心律76次/分,各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。腹软,肝脾未触及,肠吗音正常
神经系统:神志清楚,言语欠流利,查体合作。五官端正,双便眼裂等大,无眼球震,眼底未查。双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏。下颌不偏,额纹对称,鼻唇沟对称,口角无歪斜,无声嘶,饮水呛咳,吞咽反射正常存在,悬雍垂居中。右侧肢体肌力I,左侧肢体肌力V级,两側肢体肌张力正常。双側肱二头肌、肱三头肌反射、桡骨膜反射、膝腱反射正常。双侧Hoffman征(-),右侧Babinski征(+)。脑膜**征:颈无抵抗,Kernig征阴性,Brudzinski征阴性。
辅助检查
头CT示:右側额顶叶脑梗死右侧基底节区腔梗左侧枕叶软化灶脑皮质萎缩。
全部评论