【病案介绍】
主诉
男性，71岁，已婚，汉族，工人。
直肠癌术后7个月复查。
现病史
患者缘于入院前7个月,因“下腹部坠胀不适半个月,加重半天”入院后诊断为“直肠癌穿孔”,并急诊行直肠癌切除,乙状结肠造痿术,术后患者恢复尚可,未行化疗。患者术后好转出院,术后患者偶感有腹部胀满不适,今日患者复查而来我院,门诊以“直肠癌晩期”收入院。
既往史
既往体健。否认高血压,冠心病及糖尿病病史;“无肝炎、结核、伤寒、疟疾”等传染病史:无手术、外伤及输血史;无药物及其他过敏史;预防接种史不详；系统回顾无特殊。
查体
T：36.5℃，P：78次/分，R：20次/分，BP：100/80mmHg
周身浅表淋巴结未触及，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音，心律78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹膨隆,未见胃肠型及蠕动波,无腹壁静脉曲张,左侧腹可见一结肠造口留置,造口血运良好,无狭窄及回缩,腹正中可见范围约20*15cm腹部伤口愈合瘢痕,全腹无压痛、无反跳痛及肌紧张。肝脾未触及,腹部叩鼓音,无移动性浊音,肝区、双肾区无叩击痛,肠鸣音正常。
辅助检查
血常规:WBC8.85x109/L,NE%76.1%，
NE#6.7x109/L,RBC3.11x1012/L,Hb98g/L,PLT280x109/L;凝血四项:PT-R1.19,
F1B4.88mg/dl;D二聚体:3.96mg/L;肝肾功:ALT66U/L,AST133U/L,ALB33.3
g/L,TBIL39.9umol/L,DBIL34.2umol/L,AKP760U/L,CREA65.0umol/L,b2-mg
3.7mg/L;电解质:K3.4mmol/L,余正常;空腹血糖:4.80mmol/L;尿常规:胆红素1+,蛋白质3+,白细胞3-4/HP。心电图示:窦性心律,正常范围心电图。胸腹部CT:1右肺下叶炎症,较前进展,左肺下叶膨胀不全,已好转;左肺下叶纤维条索,同前;2双肺多发结节影,新出现,结合病史,考虑转移;3.左侧胸腔积液,已吸收,右侧胸腔积液,新出现;4.主动脉硬化表现,同前；5.肝内多发异常密度影,考虑转移,建议增强检查;6.胆囊结石;7.食道裂孔疝,同前;8.腹盆腔积液;9.符合直肠癌腹壁造瘘术后改变;10.前列腺肥大伴钙化。
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