【病案介绍】
主诉
女性，67岁，农民
主因左侧肢体麻木、无力1天,加重伴头晕4小时入院。
现病史
患者于入院前1天,无明显诱因出现左侧肢体麻木、无力,当时未在意,未行诊治。于入院前4小时,上述症状较前加重,左手持物不灵活,左下肢行走拖曳,同时伴有头晕,无恶心、呕吐,无耳呜、耳聋,在家未行特殊治疗,今来我院就诊,门诊查头颅MRI示右侧丘脑梗塞;颅内多发腔隙性软化灶;两侧侧脑室旁、额、顶多发斑片状缺血性改变;脑动脉硬化。以“脑梗死”收入院。
既往史
既往高血压病病史13年,血压最高达180/100mmHg,未正规用药,控制差。脑梗死病史13年,未遗留言语及肢体功能障碍。冠心病病史7年,平时口服硝酸异山梨酯片、麝香保心丸治疗。2型糖尿病病史7年,平时口服二甲双胍、格列吡嗪治疗,控制可。
查体
T：36.60℃，P：92次/分，R：19次/分，BP：178/112mmHg
双肺呼吸音清,两肺未闻及干湿性啰音。心律92次/分,律齐,心音低钝,名瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软,无压痛及反跳痛,双下肢无水肿。
专科情况：神志清楚,言语流利,精神差。双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏,无眼震。左侧上,下肢体肌力约Ⅳ级,肌张力可,右侧肢体肌力及肌张力正常。双侧生理反射正常存在,病理反射未引出。
辅助检查
头颅MRI示:右侧丘脑梗塞;颅内多发腔性软化灶;两侧侧脑室旁、额、顶多发饼片状缺血性改变;脑动脉硬化。
【诊治过程】
初步诊断
1.脑梗死2高血压3级3.冠状动脉粥样硬化性心脏病4.2型糖尿病
鉴别诊断
脑出血：患者多有高血压病史，发病急骤，多在情绪激动或者劳累后发病，出血严重者可出现双侧，瞳孔不等大，呕吐等症状，头ct可鉴别
诊断结果
1.脑梗死2高血压3级3.冠状动脉粥样硬化性心脏病4.2型糖尿病
【其他】
【诊疗经过】
给予内科一级护理,已送检血,尿便常规,血脂，血糖,肝功能,肾功能,电解质,血凝以指导治疗。注意观察患者病情变
【病例分析】
口服：阿司匹林肠溶片以抗血小板聚集,阿托伐他汀钙片以降血脂.稳定斑块,消栓肠溶胶囊以活血化瘀,硝酸异山梨酯片以缓解心血管痉挛,磨香保心丸以益气养心,二甲双胍、格列吡嗪以控制血糖。静点：银杏叶提取物，奥扎格雷，吡拉西坦等药物
全部评论