【病案介绍】
主诉
女性患者，33岁。
急起发热、神志不清12天。
现病史
2007年7月19日上午家人发现患者反应迟钝，忘记***密码，自测体温40.0℃，当时患者未诉头痛，无恶心、呕吐。下午至市妇幼保健医院就诊，测体温达40.2℃。后患者渐出现言语不清，行走不稳。晚上转至XX医院急诊科，拟“中暑”收治，予青霉素抗感染及降温等处理。夜间出现阵发性“肢体抽搐”，眼球向下凝视，烦躁不安，进而神志不清。20日转至ICU行腰穿检查示：WBC:150/ul，Glu:4.15mmol/l，pro：652mg/l，Cl:122mmol/l；24日行头颅MRI示：双侧基底节区、双侧丘脑、右侧海马、脑桥多发异常信号。临床拟“病毒性脑炎”，予甲强龙冲击（1g/d×3d, 后递减），阿昔洛韦抗病毒，及脱水、抗感染、气管切开等处理。患者病情改善不明显，仍神志不清。遂于7月31日转至我院ICU，期间查腰穿示细胞数8/ul，蛋白1.26g/L，余各项正常。头颅MRA、MRV检查未见异常。继续予抗病毒、抗炎、丙球、脱水、营养支持等处理，病情未见好转。于8月14日转我科进一步诊治。
既往史
患者 90年曾患肺炎，后出现强迫症，表现为对身体过分关注，服氟伏沙明治疗。03年12月在本院行γ-刀治疗。04年出现怕冷现象，夏天穿毛衣，当时无发热等，经中医治疗，06年好转。03年、05年曾2次人流手术。无肝炎、结核等传染病史，无高血压、糖尿病等疾病史，无药敏史，无外伤史。
个人史
出生生长于本地，无异地久居史，无工业化学毒物接触史，无疫水疫区接触史，无烟酒等不良嗜好史，月经史：14岁 4-5天／26天 lmp:2007-5-28，生育史：0-0-2-0。患者病前已孕7+周，7月13日起出现呕吐，**少许流血，至市妇幼保健院予黄体酮治疗，期间胃纳较差。
查体
T：36.8℃，P：125次/分，R：20次/分，BP：120/85mmHg
两肺呼吸音粗，未闻及明显干湿性啰音，腹（-）。神经系统检查：，双瞳等大等圆，直径：3.5mm，对光反射存在，角膜反射（+），可自主睁眼，双上肢体肌张力正常，双下肢肌张力***样增高，四肢腱反射（+），双侧巴氏征（+），颈软，双侧肢克氏征（+），感觉、共济无法查。
辅助检查
1、血常规（8次）：WBC：5.7-22.6*109 /l；N：66.6-85.2%；L：3-21.2%；RBC、PLT正常，Hb：106-125g/l。尿常规：两次不正常：WBC：（±）、尿隐血：（3+）；WBC：（+）。生化检查（6次）：总蛋白、白蛋白、肌酐、尿素氮、Ka+、Na+、Ca+均略偏低。生化全套（3次）：ALT：192-298u/l；AST：97-175u/l；谷氨酸转肽酶：207-425u/l；LDH：326-364u/l；肌酸激酶：132-1035u/l；淀粉酶：109-381u/l；脂蛋白（a）：712u/L。肝炎全套：未见异常。凝血功能示正常。血HCG：1000 MIU/L。
2、脑脊液：细胞学： WBC：8/ul、L：70%、单核：30%；生化：Cl：115.7mmol/l、Pro：1.26g/l；免疫：球蛋白：112mg/l、白蛋白：555g/l；常规：潘氏（+）。HSV-IgM(-)。（07-31）
3、头颅MRA、MRV：未见异常（07-31）；头颅MRI增强：脑内多发异常信号，中毒性脑病可能（8-16）。胸部CT：两肺感染，两侧胸腔积液；胸片：未见异常（8-06）。
心电图：窦速，V5R/S=1（07-31）。
目前状况： 患者目前呈醒状昏迷，双瞳等大等圆，对光反射存在，肢体无自主活动，右上肢肌张力略高，双下肢肌张力高，双上肢腱反射（+），双下肢腱反射（++），双上肢Hoffman征（+）双下肢巴氏征（+），颈软。感觉、共济、运动无法查。
病例来源：爱爱医
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全部评论
现在情况如何？乙脑的诊断有疑点么？还有没有其他可能的诊断？
此患者自身免疫全套在外院已查,不考虑自身免疫性疾病. 那就排除第3诊断了。以我个人观点，还是倾向于第1诊断。 ]
此患者自身免疫全套在外院已查,不考虑自身免疫性疾病.
本例与zqlily爱友的病人很相似，但病势更重笃，进展更急骤。以高热起病，病起体温即达40.0℃以上，当日便出现意识障碍，至今已经12天了，还处于醒状昏迷状态。应该是乙脑的极重型，或称暴发型。楼主提供了非常经典的影像资料。这样的季节，这样的表现，这样的片子，要想到这样的一种可能这样的乙脑。 ]
患者病变侵及双侧基底节区、双侧丘脑、右侧海马、脑桥,比较符合乙脑发病特点,现在是这类患者比较多,希望得到各位同人的重视!如果有搞医政工作的,希望对下级医院作好培训工作,并给予一定技术支持! !!!
病例特点：1、年轻女性，急性起病，进展加重。病程12天。 2、以发热（40以上）、反应迟钝为首发表现，后患者渐出现言语不清，行走不稳。夜间出现阵发性“肢体抽搐”，眼球向下凝视，烦躁不安，进而神志不清。 3、本次入院查体：T：36.8℃；P：125次/分；R：20次/分；Bp：120/85mmHg。两肺呼吸音粗，未闻及明显干湿性啰音，腹（-）。神经系统检查：，双瞳等大等圆，直径：3.5mm，对光反射存在，角膜反射（+），可自主睁眼，双上肢体肌张力正常，双下肢肌张力***样增高，四肢腱反射（+），双侧巴氏征（+），颈软，双侧肢克（+）。 4、辅助检查：（7月20日）腰穿检查示：WBC:150/ul，Glu:4.15mmol/l，pro：652mg/l，Cl:122mmol/l；24日行头颅MRI示：双侧基底节区、双侧丘脑、右侧海马、脑桥多发异常信号。血常规：WBC：5.7-22.6*109 /l；N：66.6-85.2%；L：3-21.2%；RBC、PLT正常。（7月31 日）脑脊液：细胞学： WBC：8/ul、L：70%、单核：30%；生化：Cl：115.7mmol/l、Pro：1.26g/l；免疫：球蛋白：112mg/l、白蛋白：555g/l；常规：潘氏（+）。HSV-IgM(-)。 4、目前状况： 患者目前呈醒状昏迷，双瞳等大等圆，对光反射存在，肢体无自主活动，右上肢肌张力略高，双下肢肌张力高，双上肢腱反射（+），双下肢腱反射（++），双上肢Hoffman征（+）双下肢巴氏征（+），颈软。 定位：全脑 定性：炎性（感染？） 初步诊断：1、乙脑 支持依据：1、发病季节，起病状态，病程经过。2、临床表现：高热、抽搐、意识障碍。3、体检神经阳性体征。4、实验室检查、脑脊液化验结果。5、影像学资料。不支持：发病年龄。 2、 单疱脑炎：所有临床表现、体征、医剂检查 、影像学均支持。而 脑脊液HSV-IGM（-）不支持。 3、急性狼疮性脑病不排除？ 鉴别： 1、其他 病毒性脑炎：发病过程相对较缓，多为低热，很少超过39度，临床症状相对较轻。 2、上失状窦血栓形成：影像学、脑脊液不支持。 3、化脑：脑脊液检查结果不支持。
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