【病案介绍】
主诉
男性，68岁，农民
咽困难2小时入院
现病史
患者入院前2小时,无明显诱因出现吞咽困难，无剧烈头痛,无头晕，胸痛,无识不清，无二便失禁等,在家未特殊诊治而来我院，查头ct：右侧基底节区软化灶、脑萎缩。遂以“脑血栓形成”患者自发病以来精神差饮食及睡眠差,大二便正常,
既往史
既往高血压病史12年，平时口服降压药物，2型糖尿病病史12年,，脑梗死后遗症病史12年,遗留右侧肢体偏瘫，。无肝炎、结核及其他传染病病外伤,手未及输血否认药物及其他过敏史,
查体
体温36.7℃呼吸：18次/分心律85次/分，血压：140/80mmhg周身末触及肿大口唇无发绀,颈软,甲状腺不大。两肺听诊呼吸音粗糙湿性啰音及不大,心律85次/分,节律规整,心音低钝,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦,无压痛、反跳痛,触无包块,肝脾触及,球,移动性浊音阴性,听诊肠鸣音正常存在,双肾区无即痛指凹性水肿
专科查体;神志清楚,查体合作。五官端正,双侧孔等大等圆，口角无偏斜，伸舌居中,吞咽困难,右侧上体肌力0级，左下肢肌力ll级，左上肢体肌力张力正常,双侧生理反射正常存在，移动性浊音阴性。
辅助检查
头颅CT示:右基底节区软化灶、脑萎缩。
【诊治过程】
初步诊断
1，脑血栓形成2，高血压病3级3，2型糖尿病5脑梗死
鉴别诊断
脑出血：患者多有高血压病史，发病急骤，多在情绪激动或者劳累后发病，出血严重者可出现双侧，瞳孔不等大，呕吐等症状，头ct可鉴别
诊断结果
1，脑血栓形成2，高血压病3级3，2型糖尿病5脑梗死
病例来源：爱爱医
版权声明：站所注明来源为"爱爱医"的文章，版权归作者与本站共同所有，非经授权不得转载。本站所有转载文章系出于传递更多信息之目的，且明确注明来源和作者,如果您认为我们的转载侵犯了您的权益，请及时通过电话（400-626-9910）或邮箱（zlzs@120.net）通知我们,我们将第一时间处理，感谢。
全部评论