【病案介绍】
主诉
女性71岁，农民
左侧肢体活动障碍1小时余入院。
现病史
患者缘于入院前1小时,无明显诱因出现左侧肢体活动障碍,当时不能自行站立及行走,左上肢不能自主活动,伴口角右侧歪斜,无饮水呛咳,不伴有头晕、视物模糊,视物无重影,无头痛、头晕,无恶心、呕吐,无发热、大汗,无胸闷、胸痛。遂急来我院就诊,头Ct示:两侧基底节区软化灶脑萎缩。遂以脑梗死收入我院。患者自发病以来,精神正常,食欲可,睡眠及大小便均正常。
既往史
既往糖尿病病史20余年,皮下注射“甘舒霖30R以及口服盐酸二甲双胍降糖治疗,血糖控制可;高血压病史2年余,血压最高达150/100mmHg,规律口服卡托昔利降压治疗,血压控制尚可;否认慢性支气管炎等慢性病史,无肝炎、结核及其他慢性传染病病史,无外伤、手术及输血史,无食物及药物过敏史。
查体
T：36.5℃，P：67次/分，R：20次/分，BP：112/73mmHg
发育正常,营养中等,神志清楚,言语欠流利,查体合作。全身皮肤粘膜无黄染皮疹及出血点。双肺呼吸音清晰,未闻及干湿性啰音及哮鸣音。心脏浊音界不大,心律67次/分,各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。腹软,肝脾未触及,肠鸣音正常。
神经系统:神志清楚,言语欠流利,查体合作。五官端正,双侧眼裂等大,无眼球震颤,眼底未查。双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏。下颌不偏,额纹对称,鼻唇沟对称,口角右侧歪斜,伸舌右偏,无声嘶,无饮水呛咳,吞咽反射正常存在,悬雍垂居中。左上肢肌力I级,左下肢肌力ⅣV级,肌张力正常;右侧肢体肌力、肌张力正常。双侧肱二头肌、肱三头肌反射、桡骨膜反射、膝脾反射正常。双侧Hoffmann征(-)、Babinski征(-)。脑膜刺征:颈无抵抗,Kernig征阴性,Brudzinski征阴性。
辅助检查
头CT示:两侧基底节区软化灶脑萎缩。
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