右肺支气管小细胞癌放疗一例
刘春雷肿瘤科-放疗科 副主任医师
更新时间：2018-08-10 21:19
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【病案介绍】
主诉
患者男性，58岁，农民。
无明显诱因出现阵发性干咳4月余，加重2月。
现病史
患者4月前因感冒后出现咳嗽，呈干咳，阵发性，伴胸闷、气短，无胸痛，无发热。自服用甘草片治疗，症状持续不缓解。2月余前无明显诱因上述症状加重，并出现咳痰，白色泡沫粘痰，不易咳出。伴胸痛，无咯血，无夜间阵发性呼吸困难。
既往史
既往高血压病史20年，口服硝苯地平缓释片，最高血压170/100mmHg，平时血压控制可。否认高血压、糖尿病、心脏病病史；否认肝炎病史；否认结核病史；否认传染病史；预防接种史不详。无输血史及药物过敏史。否认外地居住史及疫区居住史。无吸烟、饮酒史。
查体
T：36.4℃，P：54次/分，R：18次/分，BP：113/78mmHg
发育正常，身高：167厘米；体重：66Kg。
皮肤黏膜无黄染及皮疹。全身及局部浅表淋巴结未触及肿大。气管居中，双侧胸廓对称，局部无隆起及包块。呼吸运动正常，未触及胸膜摩擦感。听诊双上肺可问及少量湿啰音，未闻及胸膜摩擦音。心脏查体无异常。腹部平软，无压痛及反跳痛。神经系统检查未引出病理反射征。
辅助检查
发育正常，身高：167厘米；体重：66Kg。
皮肤黏膜无黄染及皮疹。全身及局部浅表淋巴结未触及肿大。气管居中，双侧胸廓对称，局部无隆起及包块。呼吸运动正常，未触及胸膜摩擦感。听诊双上肺可问及少量湿啰音，未闻及胸膜摩擦音。心脏查体无异常。腹部平软，无压痛及反跳痛。神经系统检查未引出病理反射征。
【诊治过程】
初步诊断
发育正常，身高：167厘米；体重：66Kg。
皮肤黏膜无黄染及皮疹。全身及局部浅表淋巴结未触及肿大。气管居中，双侧胸廓对称，局部无隆起及包块。呼吸运动正常，未触及胸膜摩擦感。听诊双上肺可问及少量湿啰音，未闻及胸膜摩擦音。心脏查体无异常。腹部平软，无压痛及反跳痛。神经系统检查未引出病理反射征。
鉴别诊断
发育正常，身高：167厘米；体重：66Kg。
皮肤黏膜无黄染及皮疹。全身及局部浅表淋巴结未触及肿大。气管居中，双侧胸廓对称，局部无隆起及包块。呼吸运动正常，未触及胸膜摩擦感。听诊双上肺可问及少量湿啰音，未闻及胸膜摩擦音。心脏查体无异常。腹部平软，无压痛及反跳痛。神经系统检查未引出病理反射征。
诊断结果
发育正常，身高：167厘米；体重：66Kg。
皮肤黏膜无黄染及皮疹。全身及局部浅表淋巴结未触及肿大。气管居中，双侧胸廓对称，局部无隆起及包块。呼吸运动正常，未触及胸膜摩擦感。听诊双上肺可问及少量湿啰音，未闻及胸膜摩擦音。心脏查体无异常。腹部平软，无压痛及反跳痛。神经系统检查未引出病理反射征。
【其他】
发育正常，身高：167厘米；体重：66Kg。
皮肤黏膜无黄染及皮疹。全身及局部浅表淋巴结未触及肿大。气管居中，双侧胸廓对称，局部无隆起及包块。呼吸运动正常，未触及胸膜摩擦感。听诊双上肺可问及少量湿啰音，未闻及胸膜摩擦音。心脏查体无异常。腹部平软，无压痛及反跳痛。神经系统检查未引出病理反射征。
病例来源：爱爱医
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