【病案介绍】
主诉
女性，64岁，农民
头部外伤短暂意识不清伴恶心约1小时入院。
现病史
患者缘于入院前约1小时被车撞伤头面部,随即意识不清呼之不应约数十分钟,醒后不能对受伤经过记起,并自感头疼痛口唇破裂出血,颈部、右肩、双髖关节、上腹部、左膝关节、左踝关节疼痛,有恶心未呕吐,无胸闷气短、抽搐、偏瘫、偏盲症状。当地末做处理急诊入我院查头颅、颈椎、上腹部CT示:未见异常。右肩关节、骨盆平片、右踝关节DR片示:未见异常。为进一步诊治入我科就诊。患者自受伤以来末进食,无二便失禁。
既往史
否认肝炎、结核等传染病史。否认外伤及药物过敏史。
查体
T：36℃，P：70次/分，R： 20次/分，BP：185/95mmHg
:发育正常,营养中等,神志尚清,自动**,查体合作。全身皮肤无黄染,浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形,双侧瞳孔正大等圆约3.0mm,对光反射灵敏,双侧外耳道无脑性分泌物。鼻唇沟对称,无鼻翼煽动,鼻通气好,鼻窦无压痛。口唇无发绀,口唇上唇左侧可见一约0.3cm皮肤裂伤有渗血,咽部无充血,扁桃体不肿大,无脓性分泌物。颈抵抗(-),右颈部疼痛,气管居中,双侧颈静脉无怒张。甲状腺不肿大,颈部未闻及血管杂音。胸廓对称,无形,双侧呼吸运动及语颤对称,双肺叩诊呈清音,呼吸音清晰,未闻及干、湿性啰音。心尖搏动不明显,心前区无隆起,心尖搏动在左锁骨中线第5肋间锁骨中线内侧1cm处最强,心前区未触及震颤,心界无扩大,心律70次/分,节律整齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹无压痛及反跳痛,叩鼓音,肠鸣音3一5次分。**及外生殖器发育正常。脊柱无側弯,四肢无畸形,右肩关节压痛明显,未触及骨质摩擦感,双髖关节压痛明显,未触及骨质摩擦感,左膝关节压痛明显,未触及骨质摩擦感,左踝关节压痛明显,未触及骨质摩擦感,活动自如四肢肌力肌张力正常。生理反射正常存在,病理反射未引出。
辅助检查
头颅CT扫描示:未见异常。右肩关节、骨盆平片右踝关节DR片示:未见异常。
【诊治过程】
初步诊断
1.脑震荡 2口唇皮肤黏膜裂伤 3颈部软组织损伤 4右肩关节左膝关节左踝关节软组织损伤。
鉴别诊断
硬膜外血肿:有明显外伤史,伤后出现头痛、头晕、恶心呕吐症状,严重者可出现昏迷清醒再昏迷症状,头颅CT可见颅骨内板与脑表面之间梭型高密度影,可鉴别。
诊断结果
1.脑震荡 2口唇皮肤黏膜裂伤 3颈部软组织损伤 4右肩关节左膝关节左踝关节软组织损伤。
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