主诉

患儿，男，8岁，学生。
右腿痛1天。

现病史

患儿于1天前开始无明显诱因出现腿痛，呈持续性，具体定位在右腿膝盖上部，无确切外伤史，病初伴跛行，无发热，无游走性结节，无咳喘，无吐泻，在家休息后略好转，去县级医院就诊，行股骨正侧位片未见异常，ESR：19mm/h,ASO:539IU/ml。被收入院进一步治疗。患儿自发病以来，神志清，精神可，睡眠及饮食可，大小便正常。

既往史

既往体健，否认近期“感冒”史。无肝炎、结核等传染病史接触史，按计划接种卡介苗、乙肝疫苗、脊髓灰质炎疫苗、百白破及麻疹疫苗。无手术、输血及外伤史，无食物及药物过敏史。 个人史：患儿足月产，智力、营养发育同正常健康同龄儿。患儿居住条件及经济条件一般。 家族史：父母身体健康，非近亲婚配。家族中无遗传病和传染病史。

查体

T 37.5℃ P 100次/分 R30次/分 Wt26Kg 患儿男性，神志清，精神可，发育正常，营养好，步入病房，查体合作。全身皮肤粘膜未见皮疹、黄染及出血点，皮肤弹性可。浅表淋巴结未触及肿大。头颅大小正常，无畸形。头发分布均匀，有光泽。眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射及调节反射正常。鼻腔通气可，未见分泌物。耳廓无畸形，外耳道无异常及分泌物。口唇红润，牙龈无充血，咽部充血，双扁桃体Ⅰ°肿大。颈无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大。心、肺、腹（-）。**及外生殖器无异常。脊柱四肢无畸形，四肢活动自如，右下肢局部无红肿，膝盖上部外侧压痛，未触及肿物。腹壁反射、肱二头肌、肱三头肌、膝腱、跟腱反射正常。

辅助检查

血常规+血沉 WBC8.0×10^9／L, L:42.20％，N:50.8%,HB：110g/L，PLT：304×10^9／L，ESR：19mm/h； 风湿三项：RF：0.00U/ml，CRP:0.00mg/l，ASO：539.3IU/ml； 股骨正侧位片 未见异常；尿常规 尿胆原:±;比重:1.010；尿酸盐结晶：4；白细胞：-；红细胞-，管型：-。

初步诊断

1.上呼吸道感染，2.腿痛原因？

鉴别诊断

腿痛症状在儿科经常遇到。儿童腿痛常见病因有外伤、“生长痛”、感染、肿瘤、免疫反应和先天性疾病，各具特征。 1.无明原因地突然腿痛，首先要考虑是否有外伤，儿科外伤史也可能很隐匿，其家人在外伤发生时未看到，而患儿由于某种原因不说或不能说出，是导致漏诊的主要因素。本例患者虽然否认外伤史，不是排除腿外伤的依据，需结合详细检查作出综合评估，本例辅助检查局部皮肤无异常，骨骼检查无异常，无红肿，外伤可能性较小，可初步除外腿外伤累及肌肉可能。 2.生长痛：是儿童生长发育时期特有的一种生理现象，多见于3～12岁生长发育正常的儿童。生长痛主要表现为间歇发作的下肢疼痛。疼痛多为钝痛，也可**样痛，甚至剧烈牵拉痛。疼痛的部位多在膝关节，其次是大腿和小腿部位，或小腿骨前方。疼痛呈无规则间歇发作，常在夜间出现，持续数分钟至几小时不等，无游走性，肢体活动不受限。局部检查无异常发现。疼痛发作时不伴有发热、皮疹等全身症状。生长痛最大的特点就是几乎都在晚上发生。但是不要忽略了白天。白天时由于孩子的活动量比较大，就算感到不舒服，孩子也可能因为专注于其他事物而不易察觉。本例的疼痛部位在大腿内侧，局部有压痛，既往无发作，未有夜间痛的特点，可以排除。 3.免疫反应性疾病：如风湿热、皮肌炎等，本例缺乏原发病的症状与体征，暂不考虑。 4..感染性疾病：本例除腿痛外，查体发现咽充血及扁桃体肿大依据血沉增快、抗“O”增高。虽无发热等表现，符合链球菌感染后状态之特点。需重点考虑。 5.其它引起抗“O”增高的疾病：如少数肝炎、肾病综合征、结核病、亚急性感染性心内膜炎以及有些过敏性紫癜等病人，鉴别诊断时应结合临床资料综合分析。

诊断结果

上呼吸道感染和链球菌感染后状态

【诊疗经过】 入院考虑上呼吸道感染和链球菌感染后状态，给予青霉素类药物抗感染治疗后，患儿腿痛症状改善和缓解。
【病例分析】 上呼吸道感染常有持续性低热、肢体酸痛、关节痛，实验室检查可有血沉增快、抗“O”阳性，诊断其它疾病依据不充分，临床常诊断为链球菌感染后状态。临床症状与急性风湿热相似，早期很容易诊断为风湿性关节炎。但链球菌感染后状态的关节痛，通常不如急性风湿性关节炎表现急重，且无游走性，皮肤出现斑丘疹也与环形红斑不同，缺乏心脏炎的症状和体征，心尖部第一心音不减弱，无器质性杂音等可与急性风湿性关节炎相区别，必要时可定期追踪观察。