【病案介绍】
主诉
女58岁农民
阵发性心悸气短伴乏力1周
现病史
患者1周前出现阵发性心悸气短，乏力，发作时自服速效救心丸，但症状未见缓解并逐渐加重，今晨来我院就诊，查心电图：窦性心律，频发室早。为求系统治疗，来我院就诊，门诊以“心律失常”收入院。病来无呼吸困难、发热、咳嗽、咳痰、头胀、头疼等。现症见：阵发性心悸气短，乏力，饮食、睡眠可，小便频，大便正常。
既往史
心律失常病史10余年；否认高血压、冠心病病史。否认吸烟史；否认饮酒史，否认肝炎，结核等传染病史，否认外伤手术史，否认输血史，预防接种史不祥。
查体
T：36.6℃，P：78次/分，R：18次/分，BP：160/90mmHg
神清，语明，应答切题，发育正常，营养中等，步入病室，查体合作，全身皮肤及粘膜无黄染泽正常，无皮疹及掌及蜘蛛痣。周身浅表淋巴无肿大。颅型正常，五官端正，双瞳孔等大正圆，对光反射正常。耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，鼻翼无扇动，口唇无发绀，伸舌居中，咽无充血，扁桃体无肿大，悬雍垂居中，颈软，气管居中，无明显颈静脉充盈及颈动脉异常波动，胸廓双侧对称，呼吸音清，无干湿啰音闻及，心音低钝，律不整，心律78次/分，各瓣膜听诊区未可闻杂音，腹平软,双侧对称,腹式呼吸存在，无肌卫,无压痛及反跳痛,肝脾未触及。墨菲氏征阴性,麦氏点及上、中输尿管点无压痛。呈鼓音,移动性浊音阴性。肝区、肾区无叩击痛。肠鸣音正常,5次/分,未闻及血管杂音。脊柱呈生理性弯曲,无畸形,活动自如,无压痛及叩击痛。四肢关节无畸形及肿胀,双下肢无浮肿。生理反射存在,病理反射未引出。
辅助检查
神清，语明，应答切题，发育正常，营养中等，步入病室，查体合作，全身皮肤及粘膜无黄染泽正常，无皮疹及掌及蜘蛛痣。周身浅表淋巴无肿大。颅型正常，五官端正，双瞳孔等大正圆，对光反射正常。耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，鼻翼无扇动，口唇无发绀，伸舌居中，咽无充血，扁桃体无肿大，悬雍垂居中，颈软，气管居中，无明显颈静脉充盈及颈动脉异常波动，胸廓双侧对称，呼吸音清，无干湿啰音闻及，心音低钝，律不整，心律78次/分，各瓣膜听诊区未可闻杂音，腹平软,双侧对称,腹式呼吸存在，无肌卫,无压痛及反跳痛,肝脾未触及。墨菲氏征阴性,麦氏点及上、中输尿管点无压痛。呈鼓音,移动性浊音阴性。肝区、肾区无叩击痛。肠鸣音正常,5次/分,未闻及血管杂音。脊柱呈生理性弯曲,无畸形,活动自如,无压痛及叩击痛。四肢关节无畸形及肿胀,双下肢无浮肿。生理反射存在,病理反射未引出。
【诊治过程】
初步诊断
神清，语明，应答切题，发育正常，营养中等，步入病室，查体合作，全身皮肤及粘膜无黄染泽正常，无皮疹及掌及蜘蛛痣。周身浅表淋巴无肿大。颅型正常，五官端正，双瞳孔等大正圆，对光反射正常。耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，鼻翼无扇动，口唇无发绀，伸舌居中，咽无充血，扁桃体无肿大，悬雍垂居中，颈软，气管居中，无明显颈静脉充盈及颈动脉异常波动，胸廓双侧对称，呼吸音清，无干湿啰音闻及，心音低钝，律不整，心律78次/分，各瓣膜听诊区未可闻杂音，腹平软,双侧对称,腹式呼吸存在，无肌卫,无压痛及反跳痛,肝脾未触及。墨菲氏征阴性,麦氏点及上、中输尿管点无压痛。呈鼓音,移动性浊音阴性。肝区、肾区无叩击痛。肠鸣音正常,5次/分,未闻及血管杂音。脊柱呈生理性弯曲,无畸形,活动自如,无压痛及叩击痛。四肢关节无畸形及肿胀,双下肢无浮肿。生理反射存在,病理反射未引出。
鉴别诊断
神清，语明，应答切题，发育正常，营养中等，步入病室，查体合作，全身皮肤及粘膜无黄染泽正常，无皮疹及掌及蜘蛛痣。周身浅表淋巴无肿大。颅型正常，五官端正，双瞳孔等大正圆，对光反射正常。耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，鼻翼无扇动，口唇无发绀，伸舌居中，咽无充血，扁桃体无肿大，悬雍垂居中，颈软，气管居中，无明显颈静脉充盈及颈动脉异常波动，胸廓双侧对称，呼吸音清，无干湿啰音闻及，心音低钝，律不整，心律78次/分，各瓣膜听诊区未可闻杂音，腹平软,双侧对称,腹式呼吸存在，无肌卫,无压痛及反跳痛,肝脾未触及。墨菲氏征阴性,麦氏点及上、中输尿管点无压痛。呈鼓音,移动性浊音阴性。肝区、肾区无叩击痛。肠鸣音正常,5次/分,未闻及血管杂音。脊柱呈生理性弯曲,无畸形,活动自如,无压痛及叩击痛。四肢关节无畸形及肿胀,双下肢无浮肿。生理反射存在,病理反射未引出。
诊断结果
【诊疗经过】
内科二级护理，低盐低脂饮食，留陪护一人。完善相关入院检查，明确诊断。抗心律失常：普罗帕酮150mg日三次口服；抗血小板：拜阿匹林100mg每日一次口服，稳定冠状动脉粥样斑块：阿托伐他丁钙10mg每日睡前口服1次。静滴0.9%氯化钠注射液100ml，参麦60ml，日一次静点；静滴0.9%氯化钠注射液100ml，苦碟子20ml日一次静点，以增强活血化瘀之力。
【病例分析/讨论】
过早搏动简趁早搏。是指异位起搏点发出的过早冲动引起的心脏搏动，为最常见的心律失常。可发生在窦性或异位性（如心房颤动）心律的基础上。可偶发或频发，可以不规则或规则地在每一个或每数个正常搏动后发生，形成二联律或联律性过早搏动。
病例来源：爱爱医
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