【病案介绍】
主诉
男,64岁,农民。
突发头痛3小时余。
现病史
患者于3个多小时前无明显诱因突发头晕、头痛,伴四肢乏力、行走不稳,无恶心、呕吐、肢体抽搐、口角抽搐、意识不清、听力下降、视物模糊、视物重影等,发病后被送至当地医院救治,行颅脑CT检查提示“小脑蚓部出血并破入脑室系统”,予脱水、止血等治疗;患者家属为求进一步诊治而转送我院,门诊拟“小脑出血并破入脑室”收入院口起病以来,患者精神状态差,体力情况差,食欲食量差,睡眠情况一般,体重无明显变化,大便正常,小便正常。
既往史
无冠心病、糖尿病病史,无肝炎结核等传染病史,无外伤输血手手术史,无药物及食物过敏史。
查体
体温:36.8℃心律:66次/分呼吸:18次/分血压138/78mmHg神志嗜睡,言语清晰,定向力、记忆力、判断力、计算力及自知力下降,反应迟钝,情绪正常。头颅、脊柱、四肢无畸形。嗅视觉粗测正常,对照法粗测视野正常口双眼球位置居中,双眼睑无下垂,双眼各向活动不受限,未见眼球震颤。双瞳孔等大等圆,直径3mm,对光反射灵敏。调节、辐揍反射存在口双侧颜面痛、温觉对称存在,角膜反射灵敏,张口下颌不偏斜。双额纹、鬓唇沟对称,口角无偏斜,舌前2/3昧觉正常存在。两耳听觉粗测正常,气导)骨导,韦伯实验居中。悬雍垂居中,双软腭上举有力,咽反射灵敏口转颈、耸肩对称有力。伸舌居中,未见舌肌纤颤口双侧肢体肌张力、肌容积对称,肌力:左上肢5级,左下肢5级,右上肢5级,右下肢5级。轻瘫实验:双侧阴性。四肢及躯干深浅感觉正常。双侧腹壁反射、脑二头肌健反射、脑三头肌健反射、膝反射、踝反射对称。双侧Honar征阴性,双侧Babinski征、Hoffmann征未引出,颈无抵抗,Kernig征、Brudzinski征阴性。
辅助检查
外院颅脑CT示:小脑蚓部出血并破入脑室。
病例来源:爱爱医
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