【病案介绍】
主诉
女性，68岁，农民
间断咳嗽、咳痰30年,加重伴气短4天入院。
现病史
患者缘于30年前每到冬季受凉后便出现咳嗽、咳痰,痰为白色粘痰,用药后症状可缓解。患者于4天前上述症状加重,伴气短,无发热,无抽搐,无胸闷、胸痛,曾在当地给予口服药物(具体名量不详)症状无好转,今日为进一步治疗而来我院,查胸片示:支气管炎。以慢性支气管炎急性发作·收入院。患者自发病以来,神志清,精神、饮食及睡眠均欠佳,二便正常。无昼夜颠倒现象,无昏迷。
既往史
既往发现高正压病史6年,口服利血平等药物治疗;糖尿病病史10年,口服二甲双胍等药物治疗,无肝炎、结核等传染病病史,无外伤手术及输血史,否认药物及其过敏史。
查体
T：36.5℃，P：64次/分，R：18次/分，BP：139/87mmHg
神清,全身皮肤粘膜无黄染,周身浅表淋巴结未触及肿大。口唇无发绀,咽无充血,颈软,甲状腺不大。两肺呼吸音粗,未闻及干湿性啰音。心界无扩大,心律64次/分,节律规整,心音低钝,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。度部平坦,腹部无压痛、无反跳痛,触无包块,肝脾肋下未触及,腹叩鼓音,移动性浊音阴性,听诊肠鸣音正常存在。双肾区无叩痛,双下肢无指凹性水肿。四肢肌力正常,生理反射存在,病理反射未引出。
辅助检查
辅助检查:胸片示:支气管炎。
【诊治过程】
初步诊断
1.慢性支气管炎急性发作;2.高血压2级;3.2型糖尿病。
鉴别诊断
肺癌：患者咳嗽咳痰症状明显，听诊肺部无异常呼吸音，胸部ct可以鉴别。
诊断结果
1.慢性支气管炎急性发作;2.高血压2级;3.2型糖尿病。
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