【病案介绍】
主诉
男性，77岁，公务员。
左侧肢体麻木4月，加重1周。
现病史
入院前4月，患者出现左侧肢体麻木，觉走路有踩棉花感，偶有头晕，到外院就诊，行头颅MRI“腔隙性脑梗死”，行颈部血管彩超“右侧颈动脉混合斑伴狭窄（约55%）”，给予“氯吡格雷、阿托伐他汀”治疗，患者觉症状有缓解，长期门诊随访。1周前，患者出现发作性左侧肢体麻木，持续数分钟可缓解，共发作10余次，复查颈部血管彩超“右侧颈内动脉重度狭窄（73%）”。
既往史
“高血压病、高血压性心脏病”病史5年，目前口服“氨氯地平5mg，qd”治疗，自诉血压控制可。
查体
体温:36.8℃心律:66次/分呼吸:18次/分血压145/75mmHg
全身皮肤粘膜未见黄染及出血点,周身浅表淋巴结未触及肿大。口唇无发绀,颈软大,甲状腺不大。两肺听诊呼吸音清晰,未闻及干湿性啰音及.哮鸣音。心界不大,心律66次/分,节律规整,心音可,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦,无压痛、反跳痛,触无包块,肝脾肋下未触及,叩鼓音,移动性浊音阴性,听诊肠鸣音正常存在,双肾区无叩痛,双下肢无水肿。NE:神清，言语清晰，颅神经（-），四肢肌力肌张力正常，双侧腱反射对称（++），病理征阴性，左侧偏身痛觉稍减退，步态、姿势无异常，共济运动可，闭目难立征（-）。
辅助检查
血常规、凝血机制、电解质、肾功能、肝功能、心肌酶谱、同型半光氨酸、CRP、甲状腺功能、肿瘤标志物、自身免疫抗体均正常范围。静脉血糖：5.8mmol/lLDL-C：3.56mmol/L;TG:1.68mmol/L;HDL-C:1.39mmol/L。
心电图：窦性心律，正常心电图。
心脏血管彩超示：左房增大，主动脉硬化，左室舒张功能减低。
心脏Holter：窦性心律，无特殊异常。
【诊治过程】
初步诊断
1.右侧颈内动脉系统TIA(低灌注)
2.右侧颈内动脉重度狭窄（右侧症状性）
3.多发性腔隙性脑梗死
4.高血压病3级，极高危组
5.高血压性心脏病
鉴别诊断
1.脑栓塞：起病急骤，居灶性体征在数移至数分钟达到高峰，常有心源性栓子来源如风心病、冠心病、心肌梗塞、业急性细菌性心内膜炎，以及合并心房纤频等，常见大脑中动脉栓塞引起大面积脑梗寒，导致脑水肿及颜内压增高，常伴痫性发作。2、颅内占位病变，颅内肿瘤、硬膜下血肿和脑脓肿可呈卒中样发病，出现偏瘫等局灶性体征，颅内压增高征象不明显时易于脑梗死混淆，须提高警惕，CT或MRI检查可以确诊。
诊断结果
1.右侧颈内动脉系统TIA(低灌注)
2.右侧颈内动脉重度狭窄（右侧症状性）
3.多发性腔隙性脑梗死
4.高血压病3级，极高危组
5.高血压性心脏病
病例来源：爱爱医
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全部评论
他初诊时候是怎么直接排除脊髓型颈椎病变的，不用相关检查吗
感谢同仁的分享，非常感谢！
颈动脉狭窄临床常见的疾病，谢谢分享
感谢同仁的分享，非常感谢！
很好，值得学习、借鉴
挺不错，值得收藏、学习
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