【病案介绍】
主诉
女性32岁，职工
,主因:间断发热伴阵发性咳嗽、咳痰7天入院。
现病史
患者缘于入院前7天,无明显诱因出现发热,体温38.0℃,无寒颤、发冷,对症治疗后体温降至正常,伴咳嗽,呈阵发性,粘痰,不易出,觉咽痛,无喘息、气短,无胸痛、胸闷,无头痛、头晕,食欲一般,无恶心、呕吐,在家口服药物(具体不详)治疗,效果不佳,仍咳嗽,昨晚再次发热,故今为进一步诊治而来我院,查胸片示:左上肺炎以“肺炎”收入院。自发病以来,患者神志消,精神可,饮食可,睡眠较差,大小便如常。
既往史
既往无冠心病、高血压病史,无糖尿病病史了无肝炎、结核等传染病病史,无外伤、手术及输血史
查体
T：37.1℃，P：88次/分，R：18次/分，BP：137/84mmHg
查体:全身皮肤粘膜未见黄染,周身浅表淋巴结未触及肿大。口唇无发绀,咽无充血,颈软,甲状腺不大。两肺听诊呼吸音粗糙,未闻及干湿性啰音。心界无扩大,心律88次/分,节律规整,心音低钝,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦,无压痛、反跳痛,触无包块,肝脾肋下未触及,叩鼓音,移动性浊音阴性,听诊肠呜音正常存在。双肾区无叩痛,双下肢无水肿。四肢肌力、肌张力正常,生理反射存在,病理反射未引出。
辅助检查
辅助检查胸片示:左上肺炎肺CT示:左肺上叶炎性改变·建议治疗后复查。
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