【病案介绍】
主诉
女性，67岁，退休职工
主因:头晕4天入院。
现病史
缘于入院前4天无明显诱因出现头旱,无头痛,无视物模糊、耳鸣,无恶心、呕吐,无发热、大汗,无胸闷、胸痛。患者在家未行特殊治疗,为进一步治疗来我院就诊,查头CT示,未见明显异常。遂以“缺血性脑血管病”收入我科,患者自发病来,神志清,精神食欲及睡眠均正常,二便均正常。
既往史
既往高血压病史10年,最高达180/100mmhg,规律口服“尼群地平”等降压药物治疗,血压控制可;糖尿病史10年,2年前因视物模糊在邢台眼科医院诊断为2型糖尿病性视网腴病变;否认慢性支气管炎等慢性病史;否认肝炎、结核及其他慢性传染病病史;无外伤、手术及输血史;无食物及药物过敏史;预防接种史不详。
查体
T：36.5℃，P：84次/分，R：20次/分，BP：110/82mmHg
查体:发育正常,营养中等,神清语利,查体合作。全身皮肤粘膜无黄染皮套及出血点。双肺呼吸音清晰,未闻及干涅性罗音及哮鸣音。心脏浊音界不大,心律84次/分,律整,各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。腹软,肝牌未触及,肠呜音正常。双下肢无水肿。
神经系统:神志清楚,言语流利,查体合作。五官端正,双侧眼裂等大,无眼球震颤,眼底未查。双側瞳孔等大等圆,对光反射灵敏。下颌不偏,额纹对称,鼻唇沟对称,口角无歪斜,无声嘶,无饮水呛咳,吞咽反射正常存在,悬雍垂居中。四肢肌力、肌张力正常。双側肱二头肌、肱三头肌反射、桡骨膜反射、膝腱反射正常。双侧Hoffman征(-)、Babinski征(-)脑膜刺征:颈无抵抗,ernie征阴性,Brudzinski征阴性。
辅助检查
头CT示:未见明显异常。
【诊治过程】
初步诊断
1.缺血性脑血管病;2.2型糖尿病·2型糖尿病性视网膜病变;3.高血压3级。
鉴别诊断
脑栓塞患者起病急，局灶性体征在数小时或分钟内达到高峰，常有心源性栓子来源。如风心病，冠心病，心房颤动等。栓塞面积较大，头ct可鉴别。
诊断结果
1.缺血性脑血管病;2.2型糖尿病·2型糖尿病性视网膜病变;3.高血压3级。
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