【病案介绍】
主诉
女性，73岁，农民
主因:头晕1天入院。
现病史
患者入院前1天,无明显诱因出现头晕,呈持续性,阵发性加重,发作时自感站立不稳,无明显天旋地转感,无耳鸣,无耳部闷胀感;伴恶心,无呕吐,无意识障碍,无二便失禁,无流涎,饮食无呛咳;无咴嗽、咳痰,无腹痛。为求诊治,来我院就诊,出血压“141/60mmhg”,头颅CT:双侧基底节区及放射冠多发腔梗;右侧丘脑软化灶;老年脑。遂以“脑梗死”收入院。患者自诉发病以来,精神如常,食欲尚可,睡眠如常,二便如常。
既往史
既往高血压病史5年,最高180/110mmHg,规律口服“硝苯地平片”治疗,血压控制可;脑出血病史5年,留有双下肢、左上肢轻度活动障碍后遗症;否认肝炎、结核及其他传染病病史;无外伤、手木及输血史;无食物及药物过敏史。
查体
T：36.5℃，P：77次/分，R：18次/分，BP：141/60mmHg
发育正常,营养中等,全身皮肤粘膜无黄染皮疹及出血点。双肺呼吸音清晰,未闻及干湿性啰音。心脏浊音界不大,心律77次/分,名瓣膜听诊区未闻及明显杂音。腹软,无压痛、反跳痛,肝脾未触及,肠鸣音如常。双肾区无叩击痛。双下肢无水肿。
专科情况:神志清楚,言语流利,查体合作。五官端正,双側眼裂等大,无眼球震颤,眼底未查。双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏。下颌不偏,额纹对称,鼻唇沟对称,口角无歪斜,无声嘶,无饮水呛咳,吞咽反射存在,悬雍垂居中。左侧肢体肌力Ⅳ级,右侧肢体肌力正常,四肢肌张力不高。双侧肱二头肌、肱三头肌反射、桡骨膜反射、膝腱反射正常。双側Hoffman征(-)、Babinski征(-)。脑膜**征:颈无抵抗,Kernig征阴性,Brudzinski征阴性。
辅助检查
头颅CT:双侧基底节区及放射冠多发腔梗;右側丘脑软化灶;老年脑。
全部评论