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糖尿病伴糖尿病周围神经病变一例

王铎钢中医科-中医综合科 医师

更新时间:2018-08-04 09:41

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病例摘要

【基本信息】男,57岁,教师

【病案介绍】

主诉

神清,语明,发育正常,营养中等,歩入病室,查体合作。全身皮肤色泽正常,弹性好,无水肿,无瘀点及瘀斑;无皮疹及出血点;无肝脏及蜘蛛痣;周身浅表淋巴结未触及肿大。头颅正常,未触及包块,无压痛;双瞳孔等大同圆,直接及间接对光反射正常,视野正常;耳鼻无异常分泌物;口唇无发绀;伸舌居中,咽无充血,扁桃体无肿大。颈软,颈静脉回流征阴性,颈动脉搏动正常,气管居中;甲状腺无肿大,质地正常,无压痛,随吞咽活动良好,未闻血管杂音。双侧胸廓对称,无畸形,双肺呼吸音清,未闻及干湿啰音,无胸膜摩擦音;心音纯,节律规整,心律80次/分,未闻及额外心音,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音,无心包摩擦音。腹软,无压痛及反跳痛,肝脾未触及,移动性浊音阴性,双侧肾区无叩击痛,肠鸣音正常。脊柱呈生理性弯曲,棘突无压痛及叩击痛,四肢关节活动自如,双下肢无水肿。四肢肌力正常,生理反射存在,病理反射未引出。10g尼龙丝初筛:双下肢压力觉:正常,温度觉试验:略减弱,震动觉:减弱。双足背动脉搏动减弱,双膝关节以下皮温减低,BMI:19.3kg/m2。

现病史

神清,语明,发育正常,营养中等,歩入病室,查体合作。全身皮肤色泽正常,弹性好,无水肿,无瘀点及瘀斑;无皮疹及出血点;无肝脏及蜘蛛痣;周身浅表淋巴结未触及肿大。头颅正常,未触及包块,无压痛;双瞳孔等大同圆,直接及间接对光反射正常,视野正常;耳鼻无异常分泌物;口唇无发绀;伸舌居中,咽无充血,扁桃体无肿大。颈软,颈静脉回流征阴性,颈动脉搏动正常,气管居中;甲状腺无肿大,质地正常,无压痛,随吞咽活动良好,未闻血管杂音。双侧胸廓对称,无畸形,双肺呼吸音清,未闻及干湿啰音,无胸膜摩擦音;心音纯,节律规整,心律80次/分,未闻及额外心音,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音,无心包摩擦音。腹软,无压痛及反跳痛,肝脾未触及,移动性浊音阴性,双侧肾区无叩击痛,肠鸣音正常。脊柱呈生理性弯曲,棘突无压痛及叩击痛,四肢关节活动自如,双下肢无水肿。四肢肌力正常,生理反射存在,病理反射未引出。10g尼龙丝初筛:双下肢压力觉:正常,温度觉试验:略减弱,震动觉:减弱。双足背动脉搏动减弱,双膝关节以下皮温减低,BMI:19.3kg/m2。

既往史

神清,语明,发育正常,营养中等,歩入病室,查体合作。全身皮肤色泽正常,弹性好,无水肿,无瘀点及瘀斑;无皮疹及出血点;无肝脏及蜘蛛痣;周身浅表淋巴结未触及肿大。头颅正常,未触及包块,无压痛;双瞳孔等大同圆,直接及间接对光反射正常,视野正常;耳鼻无异常分泌物;口唇无发绀;伸舌居中,咽无充血,扁桃体无肿大。颈软,颈静脉回流征阴性,颈动脉搏动正常,气管居中;甲状腺无肿大,质地正常,无压痛,随吞咽活动良好,未闻血管杂音。双侧胸廓对称,无畸形,双肺呼吸音清,未闻及干湿啰音,无胸膜摩擦音;心音纯,节律规整,心律80次/分,未闻及额外心音,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音,无心包摩擦音。腹软,无压痛及反跳痛,肝脾未触及,移动性浊音阴性,双侧肾区无叩击痛,肠鸣音正常。脊柱呈生理性弯曲,棘突无压痛及叩击痛,四肢关节活动自如,双下肢无水肿。四肢肌力正常,生理反射存在,病理反射未引出。10g尼龙丝初筛:双下肢压力觉:正常,温度觉试验:略减弱,震动觉:减弱。双足背动脉搏动减弱,双膝关节以下皮温减低,BMI:19.3kg/m2。

查体

T:36.46℃,P:86次/分,R:18次/分,BP:120/90mmHg
神清,语明,发育正常,营养中等,歩入病室,查体合作。全身皮肤色泽正常,弹性好,无水肿,无瘀点及瘀斑;无皮疹及出血点;无肝脏及蜘蛛痣;周身浅表淋巴结未触及肿大。头颅正常,未触及包块,无压痛;双瞳孔等大同圆,直接及间接对光反射正常,视野正常;耳鼻无异常分泌物;口唇无发绀;伸舌居中,咽无充血,扁桃体无肿大。颈软,颈静脉回流征阴性,颈动脉搏动正常,气管居中;甲状腺无肿大,质地正常,无压痛,随吞咽活动良好,未闻血管杂音。双侧胸廓对称,无畸形,双肺呼吸音清,未闻及干湿啰音,无胸膜摩擦音;心音纯,节律规整,心律80次/分,未闻及额外心音,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音,无心包摩擦音。腹软,无压痛及反跳痛,肝脾未触及,移动性浊音阴性,双侧肾区无叩击痛,肠鸣音正常。脊柱呈生理性弯曲,棘突无压痛及叩击痛,四肢关节活动自如,双下肢无水肿。四肢肌力正常,生理反射存在,病理反射未引出。10g尼龙丝初筛:双下肢压力觉:正常,温度觉试验:略减弱,震动觉:减弱。双足背动脉搏动减弱,双膝关节以下皮温减低,BMI:24.3kg/m2。

辅助检查

空腹血糖:12.6mmol/L。

【诊治过程】

初步诊断

1、2型糖尿病2、糖尿病周围神经病变

鉴别诊断

本病须与甲亢相鉴别,前者血糖异常,后者甲功有改变。

诊断结果

1、2型糖尿病 2、糖尿病周围神经病变

【其他】


【诊疗经过】 内科二级护理、低盐低脂糖尿病饮食、监测血糖,血压,完善相关入院检查,明确诊断。予静点硫辛酸注射液营养神经,口服胰激肽原酶片改善循环,予诺和锐30皮下注射以控制血糖。口服甲钴胺片以补充维生素B12营养神经。日监测四段血糖,根据血糖结果,不断调整胰岛素注射量,经过住院调整,患者血糖稳定下降达到出院标准,出院。
【病例分析/讨论】 周围神经病变可双侧、可单侧、可对称、可不对称,但以双侧对称性者多见。 周围神经病变在体征方面有:①跟腱反射、膝腱反射减弱或消失;②震动觉减弱或消失;③位置觉减弱或消失,尤以深感觉减退为明显。 糖尿病周围神经病变患者的肌力常有不同程度的减退,所以一定要引起高度重视,早期预防、早期治疗。

病例来源:爱爱医

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