老年女性腰椎管狭窄症一例
发布人：
刘钊外科-普通外科 医师
更新时间：2018-08-02 21:36
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【病案介绍】
主诉
女65岁
因“腰痛，活动受限二个月入院。
现病史
病人自2004年出现腰痛病史，未系统治疗，症状逐年加重，腰椎活动明显受限、卧床休息及外用膏药可略缓解，近一年症状尤其明显，症状反复发作，时轻时重，近二个月因劳累再次出现腰痛，行走困难，近10天症状加重，遂于今日来我院就诊经查体，为求进一步系统诊治，门诊以“腰椎管狭窄”收入院治疗。
既往史
老年女性，平素体健，无肝炎、结核病病史，高血压病史10年，否认糖尿病病史，2014年曾有腰部摔伤史，致腰3，4轻度压缩骨折。阑尾炎手木史，无输血史，预防接种按计划进行。
查体
T：36.6℃，P：80次/分，R：18次/分，BP：170/100mmHg
查体。舌淡，苔白，脉涩。无肝脏及蜘蛛痣，心肺无特殊变化，全腹平软，腹壁静脉无曲，张肝脾未触及移动性，浊音阴性。专科检查：腰椎生理曲度变直，腰3-4腰4-5腰5骶1棘突间压痛(+) ，双侧椎盘轻度压痛(+)，叩击痛(+)，腰椎活动受限，双下肢无明显疼痛、麻木，足背侧及足底皮肤感觉正常，足拇指背伸及跖屈肌力略减弱级，跟腱反射、膝腱反射正常，直腿抬高试验(-)，加强试验(-)，屈颈试验(-)，无胫前凹陷性肿，足背动脉搏动正常
辅助检查
查体。舌淡，苔白，脉涩。无肝脏及蜘蛛痣，心肺无特殊变化，全腹平软，腹壁静脉无曲，张肝脾未触及移动性，浊音阴性。专科检查：腰椎生理曲度变直，腰3-4腰4-5腰5骶1棘突间压痛(+) ，双侧椎盘轻度压痛(+)，叩击痛(+)，腰椎活动受限，双下肢无明显疼痛、麻木，足背侧及足底皮肤感觉正常，足拇指背伸及跖屈肌力略减弱级，跟腱反射、膝腱反射正常，直腿抬高试验(-)，加强试验(-)，屈颈试验(-)，无胫前凹陷性肿，足背动脉搏动正常
【诊治过程】
初步诊断
查体。舌淡，苔白，脉涩。无肝脏及蜘蛛痣，心肺无特殊变化，全腹平软，腹壁静脉无曲，张肝脾未触及移动性，浊音阴性。专科检查：腰椎生理曲度变直，腰3-4腰4-5腰5骶1棘突间压痛(+) ，双侧椎盘轻度压痛(+)，叩击痛(+)，腰椎活动受限，双下肢无明显疼痛、麻木，足背侧及足底皮肤感觉正常，足拇指背伸及跖屈肌力略减弱级，跟腱反射、膝腱反射正常，直腿抬高试验(-)，加强试验(-)，屈颈试验(-)，无胫前凹陷性肿，足背动脉搏动正常
鉴别诊断
查体。舌淡，苔白，脉涩。无肝脏及蜘蛛痣，心肺无特殊变化，全腹平软，腹壁静脉无曲，张肝脾未触及移动性，浊音阴性。专科检查：腰椎生理曲度变直，腰3-4腰4-5腰5骶1棘突间压痛(+) ，双侧椎盘轻度压痛(+)，叩击痛(+)，腰椎活动受限，双下肢无明显疼痛、麻木，足背侧及足底皮肤感觉正常，足拇指背伸及跖屈肌力略减弱级，跟腱反射、膝腱反射正常，直腿抬高试验(-)，加强试验(-)，屈颈试验(-)，无胫前凹陷性肿，足背动脉搏动正常
诊断结果
查体。舌淡，苔白，脉涩。无肝脏及蜘蛛痣，心肺无特殊变化，全腹平软，腹壁静脉无曲，张肝脾未触及移动性，浊音阴性。专科检查：腰椎生理曲度变直，腰3-4腰4-5腰5骶1棘突间压痛(+) ，双侧椎盘轻度压痛(+)，叩击痛(+)，腰椎活动受限，双下肢无明显疼痛、麻木，足背侧及足底皮肤感觉正常，足拇指背伸及跖屈肌力略减弱级，跟腱反射、膝腱反射正常，直腿抬高试验(-)，加强试验(-)，屈颈试验(-)，无胫前凹陷性肿，足背动脉搏动正常
【其他】
查体。舌淡，苔白，脉涩。无肝脏及蜘蛛痣，心肺无特殊变化，全腹平软，腹壁静脉无曲，张肝脾未触及移动性，浊音阴性。专科检查：腰椎生理曲度变直，腰3-4腰4-5腰5骶1棘突间压痛(+) ，双侧椎盘轻度压痛(+)，叩击痛(+)，腰椎活动受限，双下肢无明显疼痛、麻木，足背侧及足底皮肤感觉正常，足拇指背伸及跖屈肌力略减弱级，跟腱反射、膝腱反射正常，直腿抬高试验(-)，加强试验(-)，屈颈试验(-)，无胫前凹陷性肿，足背动脉搏动正常
病例来源：爱爱医
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