【病案介绍】
主诉
女性，60岁，农民
咳嗽、咳痰伴上腹部胀满20天入院。
现病史
患者缘于入院前20天,无明显诱因出现咳嗽,呈阵发性,有痰,不易咳出,不伴发热,无喘息、气短,无胸痛、胸闷,无头痛头晕,伴上腹部胀满,食欲差,无饥饿感,无恶心、呕吐,无返酸、烧心,无腹痛，腹泻,在家口服药物(具体不详)及静点“先锋霉素”治疗,效果不佳,故为进一步诊治而来我院,查肺CT示:右肺中叶慢性炎性改变;数字胃肠示:胃炎;以“肺炎”收入院。自发病以来,患者神志清,精神可,饮食差,睡眠较差,大小便如常。
既往史
既往冠心病病史3年,1年前有腰椎间盘手术史,无高血压、糖尿病病史,无肝炎、结核等传染病病史,有输血史,否认药物及其它过敏史。
查体
体温:36.4℃,呼吸:18次/分·心律:72次/分,血压120/85mmHg·全身皮肤粘膜未见黄染,周身浅表淋巴结未触及肿大。口唇无发绀,咽无充血,颈软,甲状腺不大。两肺听诊呼吸音粗,未闻及干湿性啰音。心界无扩大,心律72次/分,节律规整,心音低钝,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦,上腹部轻压痛,无反跳痛,触无包块,肝脾肋下未触及,叩鼓音,移动性浊音阴性,听诊肠吗音正常存在。双肾区无叩痛,双下肢无水肿。四肢肌力、肌张力正常,生理反射存在,病理反射未引出。
辅助检查
肺CT示:右肺中叶慢性炎性改变;数字胃肠示:胃炎。
【诊治过程】
初步诊断
1.肺炎;2.胃炎;3.冠状动脉粥样硬化性心脏病;4.腰椎间盘突出术后。
鉴别诊断
肺结核：多有全身中毒症状,如午后低热、盗汗、疲乏无力、体重减轻、失眠、心悸等。X线胸片见病变躲在胸尖或锁骨上下,密度不均,消散缓慢,且可形成空洞或肺内播散。痰中可找到结核分枝杆菌。
诊断结果
肺结核：多有全身中毒症状,如午后低热、盗汗、疲乏无力、体重减轻、失眠、心悸等。X线胸片见病变躲在胸尖或锁骨上下,密度不均,消散缓慢,且可形成空洞或肺内播散。痰中可找到结核分枝杆菌。
全部评论
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用天麻素和银杏叶提取物干嘛？
至少从你发的这个图片上看肺部感染就不重，上舒普深个人觉得太高了。查血结果都没得 还有 诊断肺炎你应该下准部位吧。。。
缓解症状并不是根本治愈，处理不当很容易导致并发症状，后续治疗更为麻烦。
患者既往无呼吸系统基础疾病，60岁，考虑CAP，应该以肺炎链球菌和支原体感染为主。
对于痰多的患者，可以行痰涂片及痰培养+药敏，结果出来前可经验性应用抗菌药物。