【病案介绍】
主诉
男性，69岁，退休教师
言语不清3小时”为主诉入院。
现病史
患者3小时前无明显诱因突发出现言语不清，能理解问话，伴头晕，无视物旋转及恶心呕吐，无新发肢体活动不灵，无口角流涎。患者为求进一步诊治入院。病来吞咽困难及饮水呛咳较前加重，无发热，无视意识障碍，无视物不清，无抽搐发作，精神状态可，饮食、睡眠可，大小便正常，近期体重无明显减轻。
既往史
6年前患“腔隙性脑梗”，遗留左下肢活动不灵及饮水呛咳、吞咽困难。高血压病史10余年，收缩压最高190/100mmHg，平时口服科素亚及可力洛降压，血压控制在140/90mmHg左右。糖尿病病史10余年，未规律服药及系统检测血糖。
查体
T：36.6℃，P：65次/分，R：17次/分，BP：155/81mmHg
皮肤巩膜无黄染，无瘀点瘀斑。浅表未触及肿大淋巴结，肺部听诊双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹软，无压痛，肝脾肋下未触及，双下肢无浮肿，足背动脉搏东良好。
专科查体：神志清醒，查体合作，言语不清。双瞳孔等大正圆，D≈3.0mm，光反应灵敏。双眼向各方向运动充分，无眼震。双侧额纹对称，右侧鼻唇沟略浅，软腭及悬雍垂居中，咽反射正常，伸舌偏右。颈强阴性。四肢肌力V级，四肢肌张力正常。BCR（L：++，R：++)、TCR（L：++，R：++)、PSR（L：++，R：++)、ASR（L：++，R：++)。Babinski征（L：+，R：-)。痛觉、轻触觉、运动觉、位置觉、振动觉查体未见确切异常。指鼻试验双侧稳准。跟膝胫试验双侧稳准。
辅助检查
头ct：未见出血及责任病灶。
【诊治过程】
初步诊断
1、脑梗死2、脑梗塞后遗症3、高血压病3级4、2型糖尿病
鉴别诊断
颅内占位性病变：颅内肿瘤出现偏瘫等局灶性体征但是发展慢，颅内压增高症不太明显，ct可鉴别。
诊断结果
1、脑梗死2、脑梗塞后遗症3、高血压病3级4、2型糖尿病
病例来源：爱爱医
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