【病案介绍】
主诉
女性，71岁，农民
主因:头晕10余天.
现病史
患者缘于入院前10余天,无明显诱因出现头晕,无天旋地转觉晕晕沉沉,走路不稳,有时觉头痛,无肢体活动障碍,无口角歪斜、流涎,无恶心、呕吐,无饮水呛咳,无胸闷、胸痛,无腹痛、腹泻,在家口服药物(具体不详治疗,效果不佳,故为进一步诊治而来我院,门诊查头MRI示;左側基底节腔隙软化灶、两侧额深、顶深多发缺血改变。遂以“缺血性脑血管病”收入院。自发病以来,患者神志清,精神稍差,食欲一般,睡眠可,大小便如常
既往史
既往糖尿病病史20余年,先后口服降糖药物及皮下注射胰岛素治疗,控制不佳;高血压病史10年,高时200/100mmhg口服“降压片”治疗,血压控制不佳。
查体
查体:体温:37.1℃，呼吸：18次/分。心律：62次/分。血压160/80mmHg·发育正常,营养中等,神志清楚,精神稍差,言语可,查体合作。全身皮肤粘膜未见黄染、皮疹及出血点。双肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音;心脏浊音界不大,心律62次/分,律不齐,可闻及早搏,各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。腹钦,肝脾未触及,肠鸣音正常。
神经系统:意识清楚,精神稍差,言语可,双側瞳孔等大、等圆,间接、直接对光反射存在,口角无偏斜,伸舌居中,四肢肌力、肌张力正常,颈无抵抗,克氏征阴性,巴氏征阴性。
辅助检查
头MRI示;左侧基底节腔隙软化灶、两侧额深、顶深多发缺血改变
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