摘要 病案介绍 诊治过程 其他
1
0
收藏
分享

脑出血伴高血压3级一例

张元树外科-普通外科 医师

更新时间:2018-07-27 15:53

关注
病例摘要

【基本信息】男,63岁,农民

【病案介绍】

主诉

男性。63岁,农民
主因:右侧肢体无力9天入院。

现病史

入院前9天无明显诱因出现右侧肢体无力,言语欠流利,伴有恶心,无呕吐,无头晕、头痛,无耳鸣,无视物模糊,无发热、大汗,无胸闷、胸痛。在我院诊断为脑出血,患者为进一步治疗转入省二院,给予降颅压、营养脑细胞等治疗后,患者病情好转,为继续治疗转入我院。患者自发病以来,神志清,精神、食欲及睡眠可,无二便失禁,无抽搐。

既往史

高血压病史30年,最高“180/110mmHg”,断口服“尼群地平片”,血压控制欠佳;无肝炎、结核及其他传染病病史,无外伤、手术及输血史;无药物及其他过敏史;预防按种史不详

查体

T:36.5℃,P:58次/分,R:20次/分,BP:170/110mmHg
神清,言语颈软,甲状腺不大。两肺听诊呼吸音清晰,未闻及干湿性啰音。心界不大,心律58次/分,节律规整,心音低钝,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦,无压痛、无反跳痛,触无包块,肝脾肋下未触及,腹叩鼓音,移动性浊音阴性,肠鸣音存在。双肾区无叩痛,双下肢无指凹性水肿。 专科查体:神志清楚,查体合作,言i语欠流利。五官端正,双侧瞳孔等大正圆,对光反射灵敏。右侧鼻唇沟变浅,口角左偏,伸舌不偏,饮水无呛咳。右侧肢体肌力ⅣV级,左侧肢体肌力正常。四肢肌张力正常。颈无抵抗,双侧克氏征阴性,巴氏征阴性。

辅助检查

辅助检查:头颅CT:左侧基底节区出血。

【诊治过程】

初步诊断

1.脑出血;2.高血压3级;

鉴别诊断

颅内占位性病变:颅内肿瘤出现偏瘫等局灶性体征但是发展慢,颅内压增高症不太明显,ct可鉴别。

诊断结果

1.脑出血;2.高血压3级;

【其他】


【诊疗经过】 1.护理:二级护理;2.饮食:低盐低脂饮食;3.进一步 检查:血脂、血糖、肝肾功、电解质待结果。
【病例分析/讨论】 治疗方案:给予脱水降颅压、营养脑细胞、保护胃粘膜及对症治疗,待进一步检查后随时调整治疗方案患者颅内出血量约15ml,目前为出血后9天复查ct基本吸收。

病例来源:爱爱医

版权声明:站所注明来源为"爱爱医"的文章,版权归作者与本站共同所有,非经授权不得转载。本站所有转载文章系出于传递更多信息之目的,且明确注明来源和作者,如果您认为我们的转载侵犯了您的权益,请及时通过电话(400-626-9910)或邮箱(zlzs@120.net)通知我们,我们将第一时间处理,感谢。

上一篇 下一篇

全部评论

发表
马百生 全科主治医师

谢谢楼主,学到了很多