短暂性脑缺血发作一例
王铎钢中医科-中医综合科 医师
更新时间：2018-07-27 16:02
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【病案介绍】
主诉
男65岁农民
头晕、头痛、恶心、视物旋转5小时
现病史
患者无明显诱因于今日5时晨起突发头晕，视物旋转，恶心、未吐，一过性黑蒙发作一次，持续约5秒后自行苏醒，未诊治，7时再次出现上症发作，症状较前加重，急来诊，为求系统治疗，门诊以“短暂脑缺血发作”之诊断收入院。病后无剧烈头痛及语涩、肢体活动无力。现症见：头晕，恶心，未呕吐，一过性黑蒙发作，视物旋转，食少纳呆，小便可，大便正常，睡眠尚可。
既往史
既往健康
查体
T：36.4℃，P：86次/分，R：18次/分，BP：110/70mmHg
神清，语明，发育正常，营养中等，平车推入病室，查体合作。全身皮肤色泽正常，弹性好，无水肿，无瘀点及瘀斑；无皮疹及出血点；无肝脏及蜘蛛痣；周身浅表淋巴结未触及肿大。头颅正常，未触及包块，无压痛；双瞳孔等大同圆，直接及间接对光反射正常，视力、视野正常；耳鼻无异常分泌物；口唇无发绀；伸舌居中，咽无充血，扁桃体无肿大。颈软，未见颈静脉怒张及颈动脉异常搏动，气管居中，甲状腺无肿大，未闻及颈部血管杂音。双侧胸廓对称，无畸形，双肺呼吸音清,未闻及干湿啰音，无胸膜摩擦音；心音低钝,节律规整，心律86次/分,未闻及额外心音，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。腹软,无压痛及反跳痛,肝脾未触及,移动性浊音阴性，肝区、肾区无叩击痛。脊柱呈生理性弯曲,无畸形,活动自如,无压痛及叩击痛，四肢关节无畸形及肿胀,双下肢无水肿。四肢肌力正常，生理反射存在,病理反射未引出。
辅助检查
神清，语明，发育正常，营养中等，平车推入病室，查体合作。全身皮肤色泽正常，弹性好，无水肿，无瘀点及瘀斑；无皮疹及出血点；无肝脏及蜘蛛痣；周身浅表淋巴结未触及肿大。头颅正常，未触及包块，无压痛；双瞳孔等大同圆，直接及间接对光反射正常，视力、视野正常；耳鼻无异常分泌物；口唇无发绀；伸舌居中，咽无充血，扁桃体无肿大。颈软，未见颈静脉怒张及颈动脉异常搏动，气管居中，甲状腺无肿大，未闻及颈部血管杂音。双侧胸廓对称，无畸形，双肺呼吸音清,未闻及干湿啰音，无胸膜摩擦音；心音低钝,节律规整，心律86次/分,未闻及额外心音，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。腹软,无压痛及反跳痛,肝脾未触及,移动性浊音阴性，肝区、肾区无叩击痛。脊柱呈生理性弯曲,无畸形,活动自如,无压痛及叩击痛，四肢关节无畸形及肿胀,双下肢无水肿。四肢肌力正常，生理反射存在,病理反射未引出。
【诊治过程】
初步诊断
神清，语明，发育正常，营养中等，平车推入病室，查体合作。全身皮肤色泽正常，弹性好，无水肿，无瘀点及瘀斑；无皮疹及出血点；无肝脏及蜘蛛痣；周身浅表淋巴结未触及肿大。头颅正常，未触及包块，无压痛；双瞳孔等大同圆，直接及间接对光反射正常，视力、视野正常；耳鼻无异常分泌物；口唇无发绀；伸舌居中，咽无充血，扁桃体无肿大。颈软，未见颈静脉怒张及颈动脉异常搏动，气管居中，甲状腺无肿大，未闻及颈部血管杂音。双侧胸廓对称，无畸形，双肺呼吸音清,未闻及干湿啰音，无胸膜摩擦音；心音低钝,节律规整，心律86次/分,未闻及额外心音，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。腹软,无压痛及反跳痛,肝脾未触及,移动性浊音阴性，肝区、肾区无叩击痛。脊柱呈生理性弯曲,无畸形,活动自如,无压痛及叩击痛，四肢关节无畸形及肿胀,双下肢无水肿。四肢肌力正常，生理反射存在,病理反射未引出。
鉴别诊断
神清，语明，发育正常，营养中等，平车推入病室，查体合作。全身皮肤色泽正常，弹性好，无水肿，无瘀点及瘀斑；无皮疹及出血点；无肝脏及蜘蛛痣；周身浅表淋巴结未触及肿大。头颅正常，未触及包块，无压痛；双瞳孔等大同圆，直接及间接对光反射正常，视力、视野正常；耳鼻无异常分泌物；口唇无发绀；伸舌居中，咽无充血，扁桃体无肿大。颈软，未见颈静脉怒张及颈动脉异常搏动，气管居中，甲状腺无肿大，未闻及颈部血管杂音。双侧胸廓对称，无畸形，双肺呼吸音清,未闻及干湿啰音，无胸膜摩擦音；心音低钝,节律规整，心律86次/分,未闻及额外心音，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。腹软,无压痛及反跳痛,肝脾未触及,移动性浊音阴性，肝区、肾区无叩击痛。脊柱呈生理性弯曲,无畸形,活动自如,无压痛及叩击痛，四肢关节无畸形及肿胀,双下肢无水肿。四肢肌力正常，生理反射存在,病理反射未引出。
诊断结果
神清，语明，发育正常，营养中等，平车推入病室，查体合作。全身皮肤色泽正常，弹性好，无水肿，无瘀点及瘀斑；无皮疹及出血点；无肝脏及蜘蛛痣；周身浅表淋巴结未触及肿大。头颅正常，未触及包块，无压痛；双瞳孔等大同圆，直接及间接对光反射正常，视力、视野正常；耳鼻无异常分泌物；口唇无发绀；伸舌居中，咽无充血，扁桃体无肿大。颈软，未见颈静脉怒张及颈动脉异常搏动，气管居中，甲状腺无肿大，未闻及颈部血管杂音。双侧胸廓对称，无畸形，双肺呼吸音清,未闻及干湿啰音，无胸膜摩擦音；心音低钝,节律规整，心律86次/分,未闻及额外心音，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。腹软,无压痛及反跳痛,肝脾未触及,移动性浊音阴性，肝区、肾区无叩击痛。脊柱呈生理性弯曲,无畸形,活动自如,无压痛及叩击痛，四肢关节无畸形及肿胀,双下肢无水肿。四肢肌力正常，生理反射存在,病理反射未引出。
【其他】
神清，语明，发育正常，营养中等，平车推入病室，查体合作。全身皮肤色泽正常，弹性好，无水肿，无瘀点及瘀斑；无皮疹及出血点；无肝脏及蜘蛛痣；周身浅表淋巴结未触及肿大。头颅正常，未触及包块，无压痛；双瞳孔等大同圆，直接及间接对光反射正常，视力、视野正常；耳鼻无异常分泌物；口唇无发绀；伸舌居中，咽无充血，扁桃体无肿大。颈软，未见颈静脉怒张及颈动脉异常搏动，气管居中，甲状腺无肿大，未闻及颈部血管杂音。双侧胸廓对称，无畸形，双肺呼吸音清,未闻及干湿啰音，无胸膜摩擦音；心音低钝,节律规整，心律86次/分,未闻及额外心音，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。腹软,无压痛及反跳痛,肝脾未触及,移动性浊音阴性，肝区、肾区无叩击痛。脊柱呈生理性弯曲,无畸形,活动自如,无压痛及叩击痛，四肢关节无畸形及肿胀,双下肢无水肿。四肢肌力正常，生理反射存在,病理反射未引出。
病例来源：爱爱医
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