【病案介绍】
主诉
女性，69岁，农民
右下患者入院前2年,
现病史
患脑梗死,留有右下肢无力后遗症,尚能站立级行走;无头晕、头痛,无恶心、呕吐,无意识障碍,无二便失禁,无流涎,饮食无呛咳;无咳嗽、咳痰,无膜痛、腹泻。为求诊治,来我院就诊,测血血“134/80mmHg”查头CT:右侧颞叶软化灶。遂以“脑卒中后遗症”收入院。自本次发病以来,精神如常,食欲可常,睡眠及二便如常。肢无力2年入院。
既往史
既往冠状动脉粥样硬化性心脏病病史3个月;高血压病史2年在,最高“150/90mmHg”口服“得高宁”治疗,血压控制尚可;慢性胃炎病史40余年;无肝炎、结核及其他传染病史;无药物及其他过敏史;无外伤、手木及输血史。
查体
T：36.5℃，P：82次/分，R：20次/分，BP：134/80mmHg
发育正常,营养中等,神清语利,查体合作。全身皮肤粘膜无黄染皮疹及出血点。双肺呼吸音清晰,未闻及干湿性啰音。心脏浊音界不大,心律82次/分,节律规整,心音低钝,各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。腹软,无压痛、反跳痛,肝脾未触及,肠鸣音如常。双肾区无叩击痛。双下肢无水肿。
神经系统:意识清楚,言语流利,双侧瞳孔等大、等圆,间接、直接对光反射存在,右下肌力V-级,右侧肌张力正常;左侧肌力及肌张力未见明显异常。颈无抵抗,克氏征阴性,巴氏征阴性。
辅助检查
头CT:右侧颞叶软化灶
【诊治过程】
初步诊断
1，脑卒中后遗症;2.冠状动脉粥样硬化性心脏病;3.高血压1级;4，慢性胃炎。
鉴别诊断
脑出血：患者多有高血压病史，发病急骤，多在情绪激动或者劳累后发病，出血严重者可出现双侧，瞳孔不等大，呕吐等症状，头ct可鉴别
诊断结果
1，脑卒中后遗症;2.冠状动脉粥样硬化性心脏病;3.高血压1级;4，慢性胃炎。
病例来源：爱爱医
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