【病案介绍】
主诉
男性，69岁，农民
主因：阵发性言语不利5小时入院。
现病史
患者缘于入院前5小时无明显诱因出现言语不利,不能表达心中所想,症状持续约30分钟恢复如常,无头痛、头晕,无流涎,无意识不清,无肢体活动障碍及二便失禁,在家未行处理,为进一步诊治而来我院,门诊查头颅MRA:脑干、两侧基底节、丘脑点片状梗塞及软化灶、缺血性改变。故以“短暂性脑缺血发作”收入院。
既往史
既往有高血压病史20余年,血压最高可达190/115mmHg,平素口服苯磺酸左旋氨氯地平片2.5mg1/日治疗,控制可以,平素口服药物(具体名量不详)治疗,控制可以,既往10年前曾患脑出血,透留左側肢体活动障碍,否认糖尿病病史,否认肝炎、结核等传染病史、地方病史及其他病史,否认药物过敏史。
查体
T：36.90℃，P：78次/分，R：20次/分，BP：132/78mmHg
神志清楚,言语流利,双側瞳孔正大等圆,对光反射灵敏,双鼻唇沟对称,伸舌居中。颈软,口唇无紫绀,双肺呼吸音粗,两肺未闻及干湿性哕音。心律124次/分,心音低钝,各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软,无压痛、反跳痛,移动性浊音(-),左側肢体肌力Ⅳ级,肌张力正常,右侧肢体肌力、肌张力正常,双下肢轻度水肿,左侧巴氏征(士)。
辅助检查
头颅MRA:脑干、两基底节、丘脑点片状梗塞及软化灶、缺血性改变:
【诊治过程】
初步诊断
1.短暂性脑缺血发作2.高血压3级3.脑出血后遗症
鉴别诊断
脑栓塞患者起病急，局灶性体征在数小时或分钟内达到高峰，常有心源性栓子来源。如风心病，冠心病，心房颤动等。栓塞面积较大，头ct可鉴别。
诊断结果
1.短暂性脑缺血发作2.高血压3级3.脑出血后遗症
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