【病案介绍】
主诉
男性，79岁，农民
头晕、左侧肢体麻木、无力10小时入院。
现病史
患者缘于入院前10小时无明显诱因出现头晕,左侧肢体麻木、无力,神志清楚,无天旋地转感,无头痛、呕吐,在家未特殊治疗,门诊查头CT:脑梗死。故以“脑梗死”收住院。自发病以来,患者精神可,睡眠可,饮食可,二便正常,体重近期无明显变化。
既往史
有高血压病史3年,血压最高达170/100mmHg,目前口服“尼群地平10mg3次/日”,血压控制可,有糖尿病病史半年,目前口服“二甲双胍0.53次/日”治疗,血糖控制可,否认冠状动脉粥样硬化性心脏病病史,无肝炎、结核等传染病史,无外伤、手术及输血史,无药物及食物过敏史。
查体
T：37℃，P：70次/分，R：20次/分，BP：158/92mmHg
听诊:两肺呼吸音清晰,未闻及干湿性啰音,心界不大,心律70次/分,节律规整,心音有力,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软,无压痛、反跳痛及肌紧张,触无包块,肝脾肋下未触及,腹叩诊鼓音,移动性浊音阴性,听诊肠鸣音正常存在。双肾区无叩痛,双下肢无指凹性水肿。
专科查体:神志清楚,言语流利,两侧眼球活动好,无眼震,两侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏。鼻唇沟对称,口角无偏斜,伸舌居中。颈无抵抗。左侧肢体肌力均Ⅳ级,肌张力均正常,双侧巴氏征阴性,共济失调征(-)。
辅助检查
辅助检查:查头CT:脑梗死
全部评论