【病案介绍】
主诉
男57岁农民
倦怠乏力半年余，加重2天
现病史
该患者于半年前因出现周身乏力，于兰州市医院诊为“慢性肾功能不全”，于门诊口服药物治疗（具体不详），后病情逐渐加重，近2日倦怠乏力症状加重，为求系统治疗，遂以“虚劳”之诊断收入我病区。病来无皮疹、脱发、光敏感、关节痛等症。现症见：周身倦怠乏力，腰酸膝软，怯寒神疲，胸闷气短，心悸心慌，纳可，尿量少，大便正常，夜眠欠佳。
既往史
肾功能不全半年余；冠心病病史半年余，心功能不全心衰Ⅱ°半年余；高血压病史半年余，最高血压可达180/100mmHg，血压控制尚可；2型糖尿病20年，应用胰岛素治疗，血糖控制尚可；
查体
T：37.3℃，P：68次/分，R：18次/分，BP：160/100mmHg
神清，语声正常，发育正常，营养中等，扶入病室，查体合作，全身皮肤色泽正常，弹性好，无水肿，无瘀点及瘀斑；无皮疹及出血点；无肝脏及蜘蛛痣；周身浅表淋巴结未触及肿大。头颅正常，未触及包块，无压痛；眼睑色白，双瞳孔等大同圆，直接及间接对光反射正常，视力、视野正常；耳鼻无异常分泌物；口唇无发绀；伸舌居中，咽无充血，扁桃体无肿大。颈软，未见颈静脉怒张及颈动脉异常搏动，气管居中，甲状腺无肿大，未闻及颈部血管杂音。双侧胸廓对称，无畸形，双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音，无胸膜摩擦音；心音低钝,节律规整，心律68次/分，未闻及额外心音，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾未触及，移动性浊音阴性，肝区、肾区无叩击痛。脊柱呈生理性弯曲，无畸形，无压痛及叩击痛，四肢关节无畸形及肿胀，双下肢水肿。四肢肌力正常，生理反射存在，病理反射未引出。
辅助检查
神清，语声正常，发育正常，营养中等，扶入病室，查体合作，全身皮肤色泽正常，弹性好，无水肿，无瘀点及瘀斑；无皮疹及出血点；无肝脏及蜘蛛痣；周身浅表淋巴结未触及肿大。头颅正常，未触及包块，无压痛；眼睑色白，双瞳孔等大同圆，直接及间接对光反射正常，视力、视野正常；耳鼻无异常分泌物；口唇无发绀；伸舌居中，咽无充血，扁桃体无肿大。颈软，未见颈静脉怒张及颈动脉异常搏动，气管居中，甲状腺无肿大，未闻及颈部血管杂音。双侧胸廓对称，无畸形，双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音，无胸膜摩擦音；心音低钝,节律规整，心律68次/分，未闻及额外心音，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾未触及，移动性浊音阴性，肝区、肾区无叩击痛。脊柱呈生理性弯曲，无畸形，无压痛及叩击痛，四肢关节无畸形及肿胀，双下肢水肿。四肢肌力正常，生理反射存在，病理反射未引出。
【诊治过程】
初步诊断
神清，语声正常，发育正常，营养中等，扶入病室，查体合作，全身皮肤色泽正常，弹性好，无水肿，无瘀点及瘀斑；无皮疹及出血点；无肝脏及蜘蛛痣；周身浅表淋巴结未触及肿大。头颅正常，未触及包块，无压痛；眼睑色白，双瞳孔等大同圆，直接及间接对光反射正常，视力、视野正常；耳鼻无异常分泌物；口唇无发绀；伸舌居中，咽无充血，扁桃体无肿大。颈软，未见颈静脉怒张及颈动脉异常搏动，气管居中，甲状腺无肿大，未闻及颈部血管杂音。双侧胸廓对称，无畸形，双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音，无胸膜摩擦音；心音低钝,节律规整，心律68次/分，未闻及额外心音，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾未触及，移动性浊音阴性，肝区、肾区无叩击痛。脊柱呈生理性弯曲，无畸形，无压痛及叩击痛，四肢关节无畸形及肿胀，双下肢水肿。四肢肌力正常，生理反射存在，病理反射未引出。
鉴别诊断
该患病来无皮疹、脱发、光敏感、关节痛、过敏等症，故可与狼疮性肾炎等继发性肾病相鉴别。
诊断结果
1.慢性肾功能不全CKD5期
2.3级高血压病
3.冠心病
心功能不全
4、离子紊乱髙钾高氯高磷低镁血症
病例来源：爱爱医
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