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慢性肾功能不全CKD5期一例

王铎钢中医科-中医综合科 医师

更新时间:2018-07-25 13:31

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病例摘要

【基本信息】男,57岁,农民

【病案介绍】

主诉

男57岁农民
倦怠乏力半年余,加重2天

现病史

该患者于半年前因出现周身乏力,于兰州市医院诊为“慢性肾功能不全”,于门诊口服药物治疗(具体不详),后病情逐渐加重,近2日倦怠乏力症状加重,为求系统治疗,遂以“虚劳”之诊断收入我病区。病来无皮疹、脱发、光敏感、关节痛等症。现症见:周身倦怠乏力,腰酸膝软,怯寒神疲,胸闷气短,心悸心慌,纳可,尿量少,大便正常,夜眠欠佳。

既往史

肾功能不全半年余;冠心病病史半年余,心功能不全心衰Ⅱ°半年余;高血压病史半年余,最高血压可达180/100mmHg,血压控制尚可;2型糖尿病20年,应用胰岛素治疗,血糖控制尚可;

查体

T:37.3℃,P:68次/分,R:18次/分,BP:160/100mmHg
神清,语声正常,发育正常,营养中等,扶入病室,查体合作,全身皮肤色泽正常,弹性好,无水肿,无瘀点及瘀斑;无皮疹及出血点;无肝脏及蜘蛛痣;周身浅表淋巴结未触及肿大。头颅正常,未触及包块,无压痛;眼睑色白,双瞳孔等大同圆,直接及间接对光反射正常,视力、视野正常;耳鼻无异常分泌物;口唇无发绀;伸舌居中,咽无充血,扁桃体无肿大。颈软,未见颈静脉怒张及颈动脉异常搏动,气管居中,甲状腺无肿大,未闻及颈部血管杂音。双侧胸廓对称,无畸形,双肺呼吸音粗,未闻及干湿啰音,无胸膜摩擦音;心音低钝,节律规整,心律68次/分,未闻及额外心音,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音,无心包摩擦音。腹软,无压痛及反跳痛,肝脾未触及,移动性浊音阴性,肝区、肾区无叩击痛。脊柱呈生理性弯曲,无畸形,无压痛及叩击痛,四肢关节无畸形及肿胀,双下肢水肿。四肢肌力正常,生理反射存在,病理反射未引出。

辅助检查

神清,语声正常,发育正常,营养中等,扶入病室,查体合作,全身皮肤色泽正常,弹性好,无水肿,无瘀点及瘀斑;无皮疹及出血点;无肝脏及蜘蛛痣;周身浅表淋巴结未触及肿大。头颅正常,未触及包块,无压痛;眼睑色白,双瞳孔等大同圆,直接及间接对光反射正常,视力、视野正常;耳鼻无异常分泌物;口唇无发绀;伸舌居中,咽无充血,扁桃体无肿大。颈软,未见颈静脉怒张及颈动脉异常搏动,气管居中,甲状腺无肿大,未闻及颈部血管杂音。双侧胸廓对称,无畸形,双肺呼吸音粗,未闻及干湿啰音,无胸膜摩擦音;心音低钝,节律规整,心律68次/分,未闻及额外心音,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音,无心包摩擦音。腹软,无压痛及反跳痛,肝脾未触及,移动性浊音阴性,肝区、肾区无叩击痛。脊柱呈生理性弯曲,无畸形,无压痛及叩击痛,四肢关节无畸形及肿胀,双下肢水肿。四肢肌力正常,生理反射存在,病理反射未引出。

【诊治过程】

初步诊断

神清,语声正常,发育正常,营养中等,扶入病室,查体合作,全身皮肤色泽正常,弹性好,无水肿,无瘀点及瘀斑;无皮疹及出血点;无肝脏及蜘蛛痣;周身浅表淋巴结未触及肿大。头颅正常,未触及包块,无压痛;眼睑色白,双瞳孔等大同圆,直接及间接对光反射正常,视力、视野正常;耳鼻无异常分泌物;口唇无发绀;伸舌居中,咽无充血,扁桃体无肿大。颈软,未见颈静脉怒张及颈动脉异常搏动,气管居中,甲状腺无肿大,未闻及颈部血管杂音。双侧胸廓对称,无畸形,双肺呼吸音粗,未闻及干湿啰音,无胸膜摩擦音;心音低钝,节律规整,心律68次/分,未闻及额外心音,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音,无心包摩擦音。腹软,无压痛及反跳痛,肝脾未触及,移动性浊音阴性,肝区、肾区无叩击痛。脊柱呈生理性弯曲,无畸形,无压痛及叩击痛,四肢关节无畸形及肿胀,双下肢水肿。四肢肌力正常,生理反射存在,病理反射未引出。

鉴别诊断

该患病来无皮疹、脱发、光敏感、关节痛、过敏等症,故可与狼疮性肾炎等继发性肾病相鉴别。

诊断结果

1.慢性肾功能不全CKD5期 2.3级高血压病 3.冠心病 心功能不全 4、离子紊乱髙钾高氯高磷低镁血症

【其他】


【诊疗经过】 内科二级护理,低盐低脂糖尿病优质低蛋白饮食。血透一次。予患者碳酸氢钠注射液150ml日1次静点,诺和灵R10单位加入0.9氯化钠注射液500ml日1次静点,托拉塞米0mg日1次缓慢静推
【病例分析/讨论】 患者出现离子紊乱,前期纠正离子紊乱,效果不佳,及时血透治疗后,患者症状好转,稳定血压。患者心衰,液体量要适当

病例来源:爱爱医

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