【病案介绍】
主诉
女性，61岁，农民
主因右上肢无力4天入院
现病史
于入院前4天无诱因出现右上肢无力无剧烈头痛,无头晕,无发热,无胸闷、胸痛,无意识不清及二便失禁等,在家未特殊诊洽而来我院,查头颅CT示,左枕叶梗塞、右额叶点片略高密度影,颅内多发钙化斑。遂以“脑血栓形成”收入院。患者自发病以来,精神差,饮食可,二便正常,体重无明显变化。
既往史
既往高血压病病史3年,血压最高达180/100mmHg,平时口服降压药(伲福达1片日2次),血压控制可。2型糖尿病病史3年,平时口服“盐酸二甲双胍0.5g3/日”,血糖控制可。否认冠心病病史史。无肝炎、结核及其他传染病病史,无外伤、手术及输血史,否认药物及其他过敏史。
查体
T;36.5·℃、P:75次份分、R:16次/分、BP:140/85mmHg全身皮肤粘膜无黄染及出血点,周身浅表淋巴结未及肿大。口唇无发绀,颈软,甲状腺不大,两肺听诊呼吸音粗糙,未闻及干湿性啰音及哮鸣音。心界不大,心律75次/分,节律规整,心音低钝,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦,无压痛、反跳痛,触无包块,肝脾肋下未及,腹叩鼓音,移动性浊音阴性生,听诊肠鸣音正常存在。双肾区无叩痛,双下肢无指凹性水肿。
专科查体;神志清楚,查体合作,五官端正,双侧瞳孔等大正圆,对光反射灵敏。口角无偏斜,仲舌居中,饮水无吃咳。四肢肌力肌张力正常。双侧生理反射正常存在,病理反射未引出。
辅助检查
头颅CT示:左枕叶梗塞、右都叶点片略高密度影,颅内多发钙化斑。
【其他】
【诊疗经过】
1.护理:一级护理。2.饮食:糖尿病饮食。静点：活血化瘀，营养脑细胞等药物治疗。进一步检查:血尿常规,血脂、血糖、电解质、肝功能、肾功能等检查,待结果。待进一步检查后随时调整治疗方案。
【病例分析/讨论】
治疗方案:给予阿司匹林肠溶片抗血小板,辛伐他打稳定斑块,静点奥扎格雷钠抗血小板、脉络宁活血奥拉西坦营养脑细胞等药物对症治疗。
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