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脑血栓形成伴高血压3级、2型糖尿病一例

张元树外科-普通外科 医师

更新时间:2018-07-25 16:40

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病例摘要

【基本信息】女,61岁,农民

【病案介绍】

主诉

女性,61岁,农民
主因右上肢无力4天入院

现病史

于入院前4天无诱因出现右上肢无力无剧烈头痛,无头晕,无发热,无胸闷、胸痛,无意识不清及二便失禁等,在家未特殊诊洽而来我院,查头颅CT示,左枕叶梗塞、右额叶点片略高密度影,颅内多发钙化斑。遂以“脑血栓形成”收入院。患者自发病以来,精神差,饮食可,二便正常,体重无明显变化。

既往史

既往高血压病病史3年,血压最高达180/100mmHg,平时口服降压药(伲福达1片日2次),血压控制可。2型糖尿病病史3年,平时口服“盐酸二甲双胍0.5g3/日”,血糖控制可。否认冠心病病史史。无肝炎、结核及其他传染病病史,无外伤、手术及输血史,否认药物及其他过敏史。

查体

T;36.5·℃、P:75次份分、R:16次/分、BP:140/85mmHg全身皮肤粘膜无黄染及出血点,周身浅表淋巴结未及肿大。口唇无发绀,颈软,甲状腺不大,两肺听诊呼吸音粗糙,未闻及干湿性啰音及哮鸣音。心界不大,心律75次/分,节律规整,心音低钝,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦,无压痛、反跳痛,触无包块,肝脾肋下未及,腹叩鼓音,移动性浊音阴性生,听诊肠鸣音正常存在。双肾区无叩痛,双下肢无指凹性水肿。 专科查体;神志清楚,查体合作,五官端正,双侧瞳孔等大正圆,对光反射灵敏。口角无偏斜,仲舌居中,饮水无吃咳。四肢肌力肌张力正常。双侧生理反射正常存在,病理反射未引出。

辅助检查

头颅CT示:左枕叶梗塞、右都叶点片略高密度影,颅内多发钙化斑。

【诊治过程】

初步诊断

1.脑血栓形成;2.高血压3级;3.2型糖尿病。

鉴别诊断

脑出血:患者多有高血压病史,发病急骤,多在情绪激动或者劳累后发病,出血严重者可出现双侧,瞳孔不等大,呕吐等症状,头ct可鉴别

诊断结果

1.脑血栓形成;2.高血压3级;3.2型糖尿病。

【其他】


【诊疗经过】 1.护理:一级护理。2.饮食:糖尿病饮食。静点:活血化瘀,营养脑细胞等药物治疗。进一步检查:血尿常规,血脂、血糖、电解质、肝功能、肾功能等检查,待结果。待进一步检查后随时调整治疗方案。
【病例分析/讨论】 治疗方案:给予阿司匹林肠溶片抗血小板,辛伐他打稳定斑块,静点奥扎格雷钠抗血小板、脉络宁活血奥拉西坦营养脑细胞等药物对症治疗。

病例来源:爱爱医

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