【病案介绍】
主诉
女性，67岁，农民
言语不利1天入院。
现病史
缘于入院前1天无明显诱因出现言语不利,无剧烈头痛,无头晕,无发热,无胸闷，胸痛,无意识不清及二便失禁等,在家未特殊诊治而来我院,查头颅CT示:左基底节区脑腔隙。遂以“脑血栓形成”收入院患者自发病以来,精神差,饮食及睡眠可,二便正常,体重无明显变化。
既往史
既往高血压病病史1年,血压最高达180/100mmHg,平时口服降压药(用药名量不详)血压控制可。2型糖尿病病史半,未正规治疗。否认冠心病病史史。无肝炎、结核及其他传染病病史,无外伤、手木及输血史,否认药物及其他过敏史。
查体
T：36.5℃，P：52次/分，R：18次/分，BP：140/70mmHg
全身皮肤粘膜无黄染及出血点,周身浅表淋巴结未触及肿大。口唇无发绀,颈软,甲状腺不大。两肺听诊呼吸音粗糙,未闻及干涅性啰音及哮鸣音。心界不大,心律52次/分,节律规整,心音低钝,名瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦,无压痛、反跳痛融无包块,肝脾肋下未触及,腹叩鼓音,移动性浊音阴性,听诊肠鸣音正常存在。双肾区无叩痛,双下肢无指凹性水肿。
专科查体:神志清楚,查体合作,言语不利。五官端正,双侧瞳孔等大正圆,对光反射灵敏。口角无偏斜,伸舌居中,饮水无吃咳。四肢肌力、肌张力正常。双侧生理反射正常存在,病理反射未引出。
辅助检查
头颅CT示:左基底节区脑腔隙
【诊治过程】
初步诊断
1.脑血栓形成;2.高血压3级;3.2型糖尿病。
鉴别诊断
颅内占位性病变：颅内肿瘤出现偏瘫等局灶性体征但是发展慢，颅内压增高症不太明显，ct可鉴别。
诊断结果
1.脑血栓形成;2.高血压3级;3.2型糖尿病。
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