【病案介绍】
主诉
神清，语明，呼吸平稳，反应一般，营养中等，扶入病室，查体合作。舌质暗红、苔黄腻、脉弦滑。皮肤、粘膜无黄染，浅表淋巴结无肿大；头颅大小适中，眼球活动自如，双瞳孔等大正圆，对光反射灵敏，口唇无发绀，口角无偏斜，伸舌居中，咽无充血；颈软，气管居中，甲状腺无肿大；双侧胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心音低钝，节律规整，心律76次/分，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹平软，无压痛，肝脾未触及，肾区无叩痛；脊柱、四肢无畸形，双下肢无浮肿；左侧下肢肌力Ⅳ级，Hoffman's左（-）右（-），Babinski's左（-）右（-）。双足背动脉搏动可，双膝关节以下皮温减退，BMI：25.6kg/m2。
现病史
神清，语明，呼吸平稳，反应一般，营养中等，扶入病室，查体合作。舌质暗红、苔黄腻、脉弦滑。皮肤、粘膜无黄染，浅表淋巴结无肿大；头颅大小适中，眼球活动自如，双瞳孔等大正圆，对光反射灵敏，口唇无发绀，口角无偏斜，伸舌居中，咽无充血；颈软，气管居中，甲状腺无肿大；双侧胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心音低钝，节律规整，心律76次/分，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹平软，无压痛，肝脾未触及，肾区无叩痛；脊柱、四肢无畸形，双下肢无浮肿；左侧下肢肌力Ⅳ级，Hoffman's左（-）右（-），Babinski's左（-）右（-）。双足背动脉搏动可，双膝关节以下皮温减退，BMI：25.6kg/m2。
既往史
神清，语明，呼吸平稳，反应一般，营养中等，扶入病室，查体合作。舌质暗红、苔黄腻、脉弦滑。皮肤、粘膜无黄染，浅表淋巴结无肿大；头颅大小适中，眼球活动自如，双瞳孔等大正圆，对光反射灵敏，口唇无发绀，口角无偏斜，伸舌居中，咽无充血；颈软，气管居中，甲状腺无肿大；双侧胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心音低钝，节律规整，心律76次/分，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹平软，无压痛，肝脾未触及，肾区无叩痛；脊柱、四肢无畸形，双下肢无浮肿；左侧下肢肌力Ⅳ级，Hoffman's左（-）右（-），Babinski's左（-）右（-）。双足背动脉搏动可，双膝关节以下皮温减退，BMI：25.6kg/m2。
查体
T：36.5℃，P：61次/分，R：16次/分，BP：100/70mmHg
神清，语明，呼吸平稳，反应一般，营养中等，扶入病室，查体合作。舌质暗红、苔黄腻、脉弦滑。皮肤、粘膜无黄染，浅表淋巴结无肿大；头颅大小适中，眼球活动自如，双瞳孔等大正圆，对光反射灵敏，口唇无发绀，口角无偏斜，伸舌居中，咽无充血；颈软，气管居中，甲状腺无肿大；双侧胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心音低钝，节律规整，心律76次/分，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹平软，无压痛，肝脾未触及，肾区无叩痛；脊柱、四肢无畸形，双下肢无浮肿；左侧下肢肌力Ⅳ级，Hoffman's左（-）右（-），Babinski's左（-）右（-）。双足背动脉搏动可，双膝关节以下皮温减退，BMI：25.6kg/m2。
辅助检查
神清，语明，呼吸平稳，反应一般，营养中等，扶入病室，查体合作。舌质暗红、苔黄腻、脉弦滑。皮肤、粘膜无黄染，浅表淋巴结无肿大；头颅大小适中，眼球活动自如，双瞳孔等大正圆，对光反射灵敏，口唇无发绀，口角无偏斜，伸舌居中，咽无充血；颈软，气管居中，甲状腺无肿大；双侧胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心音低钝，节律规整，心律76次/分，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹平软，无压痛，肝脾未触及，肾区无叩痛；脊柱、四肢无畸形，双下肢无浮肿；左侧下肢肌力Ⅳ级，Hoffman's左（-）右（-），Babinski's左（-）右（-）。双足背动脉搏动可，双膝关节以下皮温减退，BMI：25.6kg/m2。
【诊治过程】
初步诊断
神清，语明，呼吸平稳，反应一般，营养中等，扶入病室，查体合作。舌质暗红、苔黄腻、脉弦滑。皮肤、粘膜无黄染，浅表淋巴结无肿大；头颅大小适中，眼球活动自如，双瞳孔等大正圆，对光反射灵敏，口唇无发绀，口角无偏斜，伸舌居中，咽无充血；颈软，气管居中，甲状腺无肿大；双侧胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心音低钝，节律规整，心律76次/分，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹平软，无压痛，肝脾未触及，肾区无叩痛；脊柱、四肢无畸形，双下肢无浮肿；左侧下肢肌力Ⅳ级，Hoffman's左（-）右（-），Babinski's左（-）右（-）。双足背动脉搏动可，双膝关节以下皮温减退，BMI：25.6kg/m2。
鉴别诊断
神清，语明，呼吸平稳，反应一般，营养中等，扶入病室，查体合作。舌质暗红、苔黄腻、脉弦滑。皮肤、粘膜无黄染，浅表淋巴结无肿大；头颅大小适中，眼球活动自如，双瞳孔等大正圆，对光反射灵敏，口唇无发绀，口角无偏斜，伸舌居中，咽无充血；颈软，气管居中，甲状腺无肿大；双侧胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心音低钝，节律规整，心律76次/分，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹平软，无压痛，肝脾未触及，肾区无叩痛；脊柱、四肢无畸形，双下肢无浮肿；左侧下肢肌力Ⅳ级，Hoffman's左（-）右（-），Babinski's左（-）右（-）。双足背动脉搏动可，双膝关节以下皮温减退，BMI：25.6kg/m2。
诊断结果
神清，语明，呼吸平稳，反应一般，营养中等，扶入病室，查体合作。舌质暗红、苔黄腻、脉弦滑。皮肤、粘膜无黄染，浅表淋巴结无肿大；头颅大小适中，眼球活动自如，双瞳孔等大正圆，对光反射灵敏，口唇无发绀，口角无偏斜，伸舌居中，咽无充血；颈软，气管居中，甲状腺无肿大；双侧胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心音低钝，节律规整，心律76次/分，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹平软，无压痛，肝脾未触及，肾区无叩痛；脊柱、四肢无畸形，双下肢无浮肿；左侧下肢肌力Ⅳ级，Hoffman's左（-）右（-），Babinski's左（-）右（-）。双足背动脉搏动可，双膝关节以下皮温减退，BMI：25.6kg/m2。
病例来源：爱爱医
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