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丘脑出血伴高血压病、2型糖尿病一例

张元树外科-普通外科 医师

更新时间:2018-07-25 16:46

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病例摘要

【基本信息】女,71岁,农民

【病案介绍】

主诉

(用药后). 神清,语明,呼吸平稳,反应一般,营养中等,扶入病室,查体合作。舌质暗红、苔黄腻、脉弦滑。皮肤、粘膜无黄染,浅表淋巴结无肿大;头颅大小适中,眼球活动自如,双瞳孔等大正圆,对光反射灵敏,口唇无发绀,口角无偏斜,伸舌居中,咽无充血;颈软,气管居中,甲状腺无肿大;双侧胸廓对称,双肺呼吸音清,未闻及干湿啰音,心音低钝,节律规整,心律61次/分,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音;腹平软,无压痛,肝脾未触及,肾区无叩痛;脊柱、四肢无畸形,双下肢无浮肿;左侧上肢肌力Ⅳ级,左侧下肢肌力Ⅳ级,Hoffman's左(-)右(-),Babinski's左(-)右(-)。

现病史

(用药后). 神清,语明,呼吸平稳,反应一般,营养中等,扶入病室,查体合作。舌质暗红、苔黄腻、脉弦滑。皮肤、粘膜无黄染,浅表淋巴结无肿大;头颅大小适中,眼球活动自如,双瞳孔等大正圆,对光反射灵敏,口唇无发绀,口角无偏斜,伸舌居中,咽无充血;颈软,气管居中,甲状腺无肿大;双侧胸廓对称,双肺呼吸音清,未闻及干湿啰音,心音低钝,节律规整,心律61次/分,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音;腹平软,无压痛,肝脾未触及,肾区无叩痛;脊柱、四肢无畸形,双下肢无浮肿;左侧上肢肌力Ⅳ级,左侧下肢肌力Ⅳ级,Hoffman's左(-)右(-),Babinski's左(-)右(-)。

既往史

(用药后). 神清,语明,呼吸平稳,反应一般,营养中等,扶入病室,查体合作。舌质暗红、苔黄腻、脉弦滑。皮肤、粘膜无黄染,浅表淋巴结无肿大;头颅大小适中,眼球活动自如,双瞳孔等大正圆,对光反射灵敏,口唇无发绀,口角无偏斜,伸舌居中,咽无充血;颈软,气管居中,甲状腺无肿大;双侧胸廓对称,双肺呼吸音清,未闻及干湿啰音,心音低钝,节律规整,心律61次/分,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音;腹平软,无压痛,肝脾未触及,肾区无叩痛;脊柱、四肢无畸形,双下肢无浮肿;左侧上肢肌力Ⅳ级,左侧下肢肌力Ⅳ级,Hoffman's左(-)右(-),Babinski's左(-)右(-)。

查体

T:36.0℃,P:90次/分,R:20次/分,BP:225/135mmHg
(用药后). 神清,语明,呼吸平稳,反应一般,营养中等,扶入病室,查体合作。舌质暗红、苔黄腻、脉弦滑。皮肤、粘膜无黄染,浅表淋巴结无肿大;头颅大小适中,眼球活动自如,双瞳孔等大正圆,对光反射灵敏,口唇无发绀,口角无偏斜,伸舌居中,咽无充血;颈软,气管居中,甲状腺无肿大;双侧胸廓对称,双肺呼吸音清,未闻及干湿啰音,心音低钝,节律规整,心律61次/分,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音;腹平软,无压痛,肝脾未触及,肾区无叩痛;脊柱、四肢无畸形,双下肢无浮肿;左侧上肢肌力Ⅳ级,左侧下肢肌力Ⅳ级,Hoffman's左(-)右(-),Babinski's左(-)右(-)。

辅助检查

(用药后). 神清,语明,呼吸平稳,反应一般,营养中等,扶入病室,查体合作。舌质暗红、苔黄腻、脉弦滑。皮肤、粘膜无黄染,浅表淋巴结无肿大;头颅大小适中,眼球活动自如,双瞳孔等大正圆,对光反射灵敏,口唇无发绀,口角无偏斜,伸舌居中,咽无充血;颈软,气管居中,甲状腺无肿大;双侧胸廓对称,双肺呼吸音清,未闻及干湿啰音,心音低钝,节律规整,心律61次/分,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音;腹平软,无压痛,肝脾未触及,肾区无叩痛;脊柱、四肢无畸形,双下肢无浮肿;左侧上肢肌力Ⅳ级,左侧下肢肌力Ⅳ级,Hoffman's左(-)右(-),Babinski's左(-)右(-)。

【诊治过程】

初步诊断

(用药后). 神清,语明,呼吸平稳,反应一般,营养中等,扶入病室,查体合作。舌质暗红、苔黄腻、脉弦滑。皮肤、粘膜无黄染,浅表淋巴结无肿大;头颅大小适中,眼球活动自如,双瞳孔等大正圆,对光反射灵敏,口唇无发绀,口角无偏斜,伸舌居中,咽无充血;颈软,气管居中,甲状腺无肿大;双侧胸廓对称,双肺呼吸音清,未闻及干湿啰音,心音低钝,节律规整,心律61次/分,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音;腹平软,无压痛,肝脾未触及,肾区无叩痛;脊柱、四肢无畸形,双下肢无浮肿;左侧上肢肌力Ⅳ级,左侧下肢肌力Ⅳ级,Hoffman's左(-)右(-),Babinski's左(-)右(-)。

鉴别诊断

(用药后). 神清,语明,呼吸平稳,反应一般,营养中等,扶入病室,查体合作。舌质暗红、苔黄腻、脉弦滑。皮肤、粘膜无黄染,浅表淋巴结无肿大;头颅大小适中,眼球活动自如,双瞳孔等大正圆,对光反射灵敏,口唇无发绀,口角无偏斜,伸舌居中,咽无充血;颈软,气管居中,甲状腺无肿大;双侧胸廓对称,双肺呼吸音清,未闻及干湿啰音,心音低钝,节律规整,心律61次/分,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音;腹平软,无压痛,肝脾未触及,肾区无叩痛;脊柱、四肢无畸形,双下肢无浮肿;左侧上肢肌力Ⅳ级,左侧下肢肌力Ⅳ级,Hoffman's左(-)右(-),Babinski's左(-)右(-)。

诊断结果

(用药后). 神清,语明,呼吸平稳,反应一般,营养中等,扶入病室,查体合作。舌质暗红、苔黄腻、脉弦滑。皮肤、粘膜无黄染,浅表淋巴结无肿大;头颅大小适中,眼球活动自如,双瞳孔等大正圆,对光反射灵敏,口唇无发绀,口角无偏斜,伸舌居中,咽无充血;颈软,气管居中,甲状腺无肿大;双侧胸廓对称,双肺呼吸音清,未闻及干湿啰音,心音低钝,节律规整,心律61次/分,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音;腹平软,无压痛,肝脾未触及,肾区无叩痛;脊柱、四肢无畸形,双下肢无浮肿;左侧上肢肌力Ⅳ级,左侧下肢肌力Ⅳ级,Hoffman's左(-)右(-),Babinski's左(-)右(-)。

【其他】


(用药后). 神清,语明,呼吸平稳,反应一般,营养中等,扶入病室,查体合作。舌质暗红、苔黄腻、脉弦滑。皮肤、粘膜无黄染,浅表淋巴结无肿大;头颅大小适中,眼球活动自如,双瞳孔等大正圆,对光反射灵敏,口唇无发绀,口角无偏斜,伸舌居中,咽无充血;颈软,气管居中,甲状腺无肿大;双侧胸廓对称,双肺呼吸音清,未闻及干湿啰音,心音低钝,节律规整,心律61次/分,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音;腹平软,无压痛,肝脾未触及,肾区无叩痛;脊柱、四肢无畸形,双下肢无浮肿;左侧上肢肌力Ⅳ级,左侧下肢肌力Ⅳ级,Hoffman's左(-)右(-),Babinski's左(-)右(-)。

病例来源:爱爱医

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