【病案介绍】
主诉
患者84岁，男性，农民
呼吸闷喘2天，加重半天。
现病史
患者于2天前受凉后出现闷喘，咳嗽，期间未进行正规治疗，为求诊治来我院就诊，门诊以”心力衰竭“，“支气管炎”为诊断收住院。发病来，患者神志清，精神可，饮食及睡眠可，大便从腹部造瘘处排泄，小便正常。
既往史
患“心脏病”病史1年，双下肢水肿1年余，肠造瘘手术10年余，无药物过敏史，无手术史，预防接种随社会进行。
查体
T：38.0℃，P：90次/分，R：22次/分，BP：160/90mmHg
发育正常，营养可，神志清，精神差，自动**，查体合作。全身皮肤及粘膜无黄染，无皮疹及出血点，无肝脏及蜘蛛痣，未触及肿大的浅表性淋巴结。头颅无畸形，眼睑无浮肿，结膜无苍白，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3.0mm,对光反射灵敏，耳鼻无异常分泌物，口唇粘膜轻度绀，咽红，扁桃体不大，伸舌居中，颈软无抵抗，颈静脉无怒张。肋间隙正常，双肺可闻及少量湿性啰音，喉部可闻及哮鸣音，心前区无隆起及凹陷，未触及震颤，心律90次/分，心律较齐，二尖瓣区可闻及杂音，腹平软无压疼，未触及包块，右下腹可见肠瘘术后开口，肝脾肋缘下未触及，肝肾区无叩痛，墨非氏征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。四肢肌力、肌张力正常，活动自如，脊柱无畸形，**及外生殖器未检查。双下肢水肿，脑膜**征阴性。
辅助检查
中性粒细胞百分比75%，CRP42.7mg/L，肌酐102umol/L，肝内囊肿。
【诊治过程】
初步诊断
1.心力衰竭2.支气管肺炎3.肠造瘘术后4.双下肢水肿
鉴别诊断
1、支气管哮喘：多见于青状年，为突然发病，查体：双肺布满哮鸣音。
2、支气管扩张：临床表现为咯血、肺部CT可见蜂窝样影像，查体：可听到多出痰鸣音。
3、肝脏肿瘤：彩超描述可见低回声结节，而囊肿是无回声结节。
诊断结果
1.心力衰竭2.支气管肺炎3.肠造瘘术后4.双下肢水肿
5.高血压病2级6.肝内囊肿
病例来源：爱爱医
版权声明：站所注明来源为"爱爱医"的文章，版权归作者与本站共同所有，非经授权不得转载。本站所有转载文章系出于传递更多信息之目的，且明确注明来源和作者,如果您认为我们的转载侵犯了您的权益，请及时通过电话（400-626-9910）或邮箱（zlzs@120.net）通知我们,我们将第一时间处理，感谢。
全部评论