【病案介绍】
主诉
女性，73岁，丧偶，汉族，农民。
确诊左肺癌1年，周身乏力半月。
现病史
患者缘于2013-5无明显诱因出现咳嗽、咳痰,痰中带血,就诊于当地行胸部X线检查考虑”肺占位”,后于当地三级医院就诊,行胸部CT检查示:1.左肺上叶占位性病变,考虑左肺上叶中心型肺癌伴纵隔淋巴结肿大2.两肺间质性改变3.脂肪肝,遂行支气管镜检查,但因患者不能耐受未能完成。
患者胸部CT可见肿物与血管关系紧密不适宜穿刺及手术治疗,于家中口服中药治疗(具体不详)。患者症状进行性加重,后逐渐出现胸闷、左侧胸痛,活动耐力下降。患者及家属拒绝行组织病理学及肿瘤分期检查,要求在无病理情况下应用化疗,遂于2013-05-18、2013-10-16给予TP方案化疗2周期,患者症状好转,后未继续规律诊治。半月前,患者纳差,伴周身乏力,活动后明显,仍有咳嗽及少量白痰,无痰中带血及咯血,无寒颤、发热、盗汗,无心悸、胸痛及肩背部放射痛。为诊治来我院。
既往史
既往慢性支气管炎病史10余年;高血压病史3年,血压最高180/100mmHg,口服“复方降压片”治疗,血压控制不详;3年前查血糖升高,空腹血糖最高9.0mmol/L,口服“消渴丸”治疗,血糖未予监测;否认“冠心病”病史,否认“肝炎、结核”等传染病史;无手术、外伤及输血史;无药物及其他过敏史;预防接种史不祥,系统回顾无特殊。
查体
T:36.2℃,Bp110/70mmHg,R20次/分,P100次/分,周身浅表淋巴结未触及,右肺呼吸音粗,左肺呼吸音低,未闻干湿啰音。心律100次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻明显病理性杂音。腹软,左下腹轻压痛,无反跳痛及肌紧张,未触及肿块,肝牌肋下未触及,腹部叩诊鼓音,肝区、双肾区无叩痛,移动性浊音阴性,肠鸣音正常。双下肢无水肿。
辅助检查
急诊1+2:Na135mmol/L,Cl89mol/L,Ca2.08mmol/L,Gs8.3mol/L,余者正常;
血常规:WBC11.85×109/L,RBC4.23×10/L,HGB121g/L,NEU%80.2%，NELU#9.5×10/L，PLT371×10/L；DD1700ng/ml。
肝肾糖脂:GLU6.70mmol/L,CHOL5.74mmol/L,TG2.18mmol/L,LDLC3.54mmol/L,
余者基本正常;肿瘤五项:CA12548.90U/ml,CA19944.28U/ml,余者正常。心电图:窦性心律,心律92次/分,T波改变。胸部CT:与2013-10-18日CT比较示:1、左肺占位,体积较前明显增大;纵隔淋巴结肿大,大小基本同前;2、左肺下叶高密度影伴空洞形成,前片未见,性质待定;3、左肺下叶肺间质纤维化,前片未见;4、主动动脉、冠状动脉硬化改变;5、脂肪肝,同前;肝左叶低密度影,前片未见,建议进一步检查。
【诊治过程】
初步诊断
1.左肺中心型肺癌纵隔淋巴结转移2.慢性支气管炎3.高血压病3级(极高危)4.2型糖尿病5.脂肪肝6.胆囊结石
鉴别诊断
1、肺结核球多见于年轻患者,病灶多见于结核好发部位,如肺上叶尖后段和下叶背段,病灶边界清楚,密度高,可有包膜,有时含钙化点,周围有纤维结节状病灶,多年不变,本患者不符;
2、肺脓肿起病急,中毒症状严重,多有寒颤、高热、咳嗽、咳大量脓臭痰等症状,肺部X线表现为均匀的大片状炎性阴影,空洞内常见较深的液平,本患者可除外;
3、肺转移瘤患者有原发肿瘤病史,胸部影像学检查示肺内多发片状阴影,咳嗽症状常不明显。
诊断结果
1.左肺中心型肺癌2.纵隔淋巴结转移阻塞性肺炎2.慢性支气管炎3高血压病3级(极高危)4.2型糖尿病5.脂肪肝6.胆囊结石
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