【病案介绍】
主诉
女性，69岁，农民
主诉:反复头晕3年余，再发加重1周。
现病史
患者于3年前无明显诱因出现头晕不适，偶有头痛，休息稍缓解，无胸闷痛，曾在当地卫生院就诊，发现高血压，最高血压达180/110mmHg，规律服药，血压控制可。1年前因口角歪斜，曾在我院神经内科就诊，诊断“脑梗死”，予治疗后未留有明显后遗症，院外规律服药，一般情况可。近1周，上述症状再发，伴右手麻痹，休息不能缓解，遂至我院门诊就诊，测血压160/100mmHg，拟诊“高血压病、2型糖尿病、脑梗死”收入我科。起病以来，患者一般情况可，精神、食欲一般，大小便正常，近期体重无明显变化。
既往史
平素身体一般，否认肝炎、结核等传染病史，否认冠心病史等慢性病史，否认手术史、外伤史、输血史，否认过敏史。
查体
T：36.7℃，P：77次/分，R：18次/分，BP：133/74mmHg
双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心律77bpm，律齐，各心瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。双下肢无水肿
神经系统:神志清楚,言语流利,查体合作。五官端正,双侧眼裂等大,无眼球震颤,眼底未查。双侧瞳孔等大等圆,对光原射灵敏。下颌不偏,额纹对称,鼻唇沟对称,口角无歪斜,无声嘶,无饮水呛咳,吞咽反射正常存在,悬雍垂居中。四肢肌力、肌张力正常。双侧肱二头肌、肱三头肌反射、桡骨膜反射、膝腱反射正常。双Hoffmann征(-)、Babinski征(-)。脑膜**征:颈无抵抗,Kernig征阴性,Brudzinski征阴性。
辅助检查
头颅ct：左侧基底节软化灶。
【诊治过程】
初步诊断
1.高血压病3级很高危组2.2型糖尿病3.脑梗死
鉴别诊断
脑出血：患者多有高血压病史，发病急骤，多在情绪激动或者劳累后发病，出血严重者可出现双侧，瞳孔不等大，呕吐等症状，头ct可鉴别
诊断结果
1.高血压病3级很高危组2.2型糖尿病3.脑梗死
病例来源：爱爱医
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