脑梗塞伴下肢静脉血栓一例
王铎钢中医科-中医综合科 医师
更新时间：2018-07-23 10:59
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【病案介绍】
主诉
患者男70岁企业退休老干部
右下肢不遂3年，伴下肢疼痛1天
现病史
患者无明显诱因于3年前突发右下肢活动无力，言语不利，饮水呛咳，在我院以急性脑梗塞住院治疗，好转出院，留下一侧肢体不遂，1天前右下肢疼痛，未治疗，今晨急来我院就诊，门诊以脑梗塞收入院。病后无剧烈头痛及恶心、呕吐、无意识障碍及二便失禁。现症见：右侧肢体不遂，右下肢疼痛，饮水呛咳，言语不利，饮食尚可，小便频，大便3日未解，夜眠欠佳。
既往史
既往脑梗塞3年，留下右侧肢体不遂；患糖尿病25余年，注射胰岛素控制血糖，,血糖控制一般；患高血压病19年，血压最高时达180/110mmHg,平素口服倍他乐克及硝苯地平控释片治疗,血压控制不理想；心肌梗塞2年。无肝炎、结核等传染病病史，无输血史。
查体
T：36.4℃，P：98次/分，R：18次/分，BP：130/80mmHg
神清，言语不利，呼吸平稳，反应一般，营养中等，平车推入病室，查体合作。皮肤、粘膜无黄染，浅表淋巴结无肿大；头颅大小适中，眼球活动自如，双瞳孔等大正圆，对光反射灵敏，口唇无发绀，口角无偏斜，伸舌居中，咽无充血；颈软，气管居中，甲状腺无肿大；双侧胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心音低钝，节律规整，心律98次/分，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹平软，无压痛，肝脾未触及，肾区无叩痛；脊柱、四肢无畸形，双下肢浮肿，右下肢压痛阳性；右侧上肢肌力0级，右侧下肢肌力0级，Hoffman's左（-）右（-），Babinski's左（-）右（-）。足背动脉搏动减弱。
辅助检查
神清，言语不利，呼吸平稳，反应一般，营养中等，平车推入病室，查体合作。皮肤、粘膜无黄染，浅表淋巴结无肿大；头颅大小适中，眼球活动自如，双瞳孔等大正圆，对光反射灵敏，口唇无发绀，口角无偏斜，伸舌居中，咽无充血；颈软，气管居中，甲状腺无肿大；双侧胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心音低钝，节律规整，心律98次/分，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹平软，无压痛，肝脾未触及，肾区无叩痛；脊柱、四肢无畸形，双下肢浮肿，右下肢压痛阳性；右侧上肢肌力0级，右侧下肢肌力0级，Hoffman's左（-）右（-），Babinski's左（-）右（-）。足背动脉搏动减弱。
【诊治过程】
初步诊断
神清，言语不利，呼吸平稳，反应一般，营养中等，平车推入病室，查体合作。皮肤、粘膜无黄染，浅表淋巴结无肿大；头颅大小适中，眼球活动自如，双瞳孔等大正圆，对光反射灵敏，口唇无发绀，口角无偏斜，伸舌居中，咽无充血；颈软，气管居中，甲状腺无肿大；双侧胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心音低钝，节律规整，心律98次/分，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹平软，无压痛，肝脾未触及，肾区无叩痛；脊柱、四肢无畸形，双下肢浮肿，右下肢压痛阳性；右侧上肢肌力0级，右侧下肢肌力0级，Hoffman's左（-）右（-），Babinski's左（-）右（-）。足背动脉搏动减弱。
鉴别诊断
神清，言语不利，呼吸平稳，反应一般，营养中等，平车推入病室，查体合作。皮肤、粘膜无黄染，浅表淋巴结无肿大；头颅大小适中，眼球活动自如，双瞳孔等大正圆，对光反射灵敏，口唇无发绀，口角无偏斜，伸舌居中，咽无充血；颈软，气管居中，甲状腺无肿大；双侧胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心音低钝，节律规整，心律98次/分，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹平软，无压痛，肝脾未触及，肾区无叩痛；脊柱、四肢无畸形，双下肢浮肿，右下肢压痛阳性；右侧上肢肌力0级，右侧下肢肌力0级，Hoffman's左（-）右（-），Babinski's左（-）右（-）。足背动脉搏动减弱。
诊断结果
神清，言语不利，呼吸平稳，反应一般，营养中等，平车推入病室，查体合作。皮肤、粘膜无黄染，浅表淋巴结无肿大；头颅大小适中，眼球活动自如，双瞳孔等大正圆，对光反射灵敏，口唇无发绀，口角无偏斜，伸舌居中，咽无充血；颈软，气管居中，甲状腺无肿大；双侧胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心音低钝，节律规整，心律98次/分，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹平软，无压痛，肝脾未触及，肾区无叩痛；脊柱、四肢无畸形，双下肢浮肿，右下肢压痛阳性；右侧上肢肌力0级，右侧下肢肌力0级，Hoffman's左（-）右（-），Babinski's左（-）右（-）。足背动脉搏动减弱。
【其他】
神清，言语不利，呼吸平稳，反应一般，营养中等，平车推入病室，查体合作。皮肤、粘膜无黄染，浅表淋巴结无肿大；头颅大小适中，眼球活动自如，双瞳孔等大正圆，对光反射灵敏，口唇无发绀，口角无偏斜，伸舌居中，咽无充血；颈软，气管居中，甲状腺无肿大；双侧胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心音低钝，节律规整，心律98次/分，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹平软，无压痛，肝脾未触及，肾区无叩痛；脊柱、四肢无畸形，双下肢浮肿，右下肢压痛阳性；右侧上肢肌力0级，右侧下肢肌力0级，Hoffman's左（-）右（-），Babinski's左（-）右（-）。足背动脉搏动减弱。
病例来源：爱爱医
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