【病案介绍】
主诉
男性，63岁，农民
发作性右手食指麻木20分钟。
现病史
入院前20分钟无明显诱因突发右手食指麻木，伴头晕、恶心，无头痛、呕吐，无耳鸣、听力下降，无视物不清、视物旋转、视物成双，无心慌、胸闷，无意识障碍、言语障碍及肢体活动障碍，症状持续约10分钟后缓解，自服复方丹参片3片治疗，为进一步治疗来我院就诊，测血压时150/120mmHg，门诊遂以“短暂性脑缺血发作、高血压病”收入我科。发病来神志清，精神差，饮食、睡眠正常，大小便正常。
既往史
病史：无心脏病病史，1年前因脑梗死于当地医院治疗后未留有明显肢体无力后遗症，当时发现高血压，目前口服硝苯地平缓释片、依那普利、氢**治疗，平常血压130/100mmHg左右。无糖尿病病史，无传染病史、手术外伤史、输血史、食物过敏史、药物过敏史
查体
T：36.4℃，P：74次/分，R：18次/分，BP：130/70mmHg
神志清，精神差，言语流利，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大，头颅发育正常。双侧额纹对称，眼裂等大，双侧眼球向各方向运动充分，瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏。双侧鼻唇沟对称，口角不歪，伸舌居中，口唇无紫绀。咽腔无充血，扁桃体无肿大。饮水无呛咳，吞咽顺利，双侧咽反射灵敏。颈软，气管居中，甲状腺无肿大，双侧胸廓对称无畸形，呼吸平稳，双肺叩诊呈清音，听诊呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心律74次/分，节律整齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，双肾区无叩击痛。脊柱四肢无畸形，双下肢不水肿，四肢肌力肌张力正常，双侧腱反射正常。双侧巴氏征阴性。双侧指鼻试验、跟膝胫试验稳准，双侧轮替试验正常，闭目难立征阴性。
辅助检查
头颅核磁示：1.腔隙性脑梗塞，脑软化灶。
【诊治过程】
初步诊断
1.短暂性脑缺血发作2.高血压病3级极高危险组3.脑梗死后遗症
鉴别诊断
脑出血：患者多有高血压病史，发病急骤，多在情绪激动或者劳累后发病，出血严重者可出现双侧，瞳孔不等大，呕吐等症状，头ct可鉴别
诊断结果
1.短暂性脑缺血发作2.高血压病3级极高危险组3.脑梗死后遗症
病例来源：爱爱医
版权声明：站所注明来源为"爱爱医"的文章，版权归作者与本站共同所有，非经授权不得转载。本站所有转载文章系出于传递更多信息之目的，且明确注明来源和作者,如果您认为我们的转载侵犯了您的权益，请及时通过电话（400-626-9910）或邮箱（zlzs@120.net）通知我们,我们将第一时间处理，感谢。
全部评论