【病案介绍】
主诉
女性,69岁,农民
主诉:左侧肢体乏力、言语欠清2小时。
现病史
患者2小时前早上外出散步时无明显诱因左侧肢体乏力,尚能***行走回家,无伴头痛,无恶心、呕吐,遂送至我院就诊查头CT:未见出血,轻度脑萎缩,随时间推移出现左侧肢体乏力加重,坐立不稳,***行走不能,饮水呛咳,言语欠清,门诊以:脑血栓形成,收住院。患者自患病以来,精神状态良好,食欲良好,体力情况良好,睡眠情况一般,大便难解。
既往史
患高血压10年,收缩压最高达190mmHg,目前服用降压药“门冬氨酸氨氯地平”,诉血压控制可。否认冠心病史、糖尿病等慢性病史,否认手术史、外伤史、输血史,否认过敏史,预防接种史不详
查体
T:36.9℃,P:71次/分,R:18次/分,BP:158/96mmHg
发育正常,查体合作,双肺呼吸音清晰,无干湿性啰音,心律71次/分,心律规整,未闻及病理性杂音。腹软无压痛,反跳痛,肌紧张,肝脾未触及肿大,肠鸣音正常,移动性浊音阴性。
专科情况:神清,构音欠清,记忆力、计算力稍差,颈无抵抗,Kernig、Brudzinski征阴性。双侧瞳孔等大等圆,直径3mm,直、间接对光反射灵敏,双侧额纹、鼻唇沟对称,左侧肢体肌力4级,右侧肢体肌力远端、近端均为5级。左侧指鼻试验、轮替试验、跟膝胫试验欠稳(肌力下降),偏瘫步态。左侧肱二头肌、肱三头肌反射及膝反射(+++),左侧Hoffmann、Rossolimo征(+),左侧Babinski(+),感觉无异常。
辅助检查
头CT:未见出血,轻度脑萎缩
【诊治过程】
初步诊断
1.脑梗死后遗症2.脑出血后遗症(右侧丘脑)3.高血压病3级
鉴别诊断
脑出血:患者多有高血压病史,发病急骤,多在情绪激动或者劳累后发病,出血严重者可出现双侧,瞳孔不等大,呕吐等症状,头ct可鉴别
诊断结果
1.脑梗死后遗症2.脑出血后遗症(右侧丘脑)3.高血压病3级
病例来源:爱爱医
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