【病案介绍】
主诉
女性，69岁，农民
主诉:左侧肢体乏力、言语欠清2小时。
现病史
患者2小时前早上外出散步时无明显诱因左侧肢体乏力，尚能***行走回家，无伴头痛，无恶心、呕吐，遂送至我院就诊查头CT：未见出血，轻度脑萎缩，随时间推移出现左侧肢体乏力加重，坐立不稳，***行走不能，饮水呛咳，言语欠清，门诊以：脑血栓形成，收住院。患者自患病以来，精神状态良好，食欲良好，体力情况良好，睡眠情况一般，大便难解。
既往史
患高血压10年，收缩压最高达190mmHg，目前服用降压药“门冬氨酸氨氯地平”，诉血压控制可。否认冠心病史、糖尿病等慢性病史，否认手术史、外伤史、输血史，否认过敏史，预防接种史不详
查体
T：36.9℃，P：71次/分，R：18次/分，BP：158/96mmHg
发育正常，查体合作，双肺呼吸音清晰，无干湿性啰音，心律71次/分，心律规整，未闻及病理性杂音。腹软无压痛，反跳痛，肌紧张，肝脾未触及肿大，肠鸣音正常，移动性浊音阴性。
专科情况：神清，构音欠清，记忆力、计算力稍差，颈无抵抗，Kernig、Brudzinski征阴性。双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，直、间接对光反射灵敏，双侧额纹、鼻唇沟对称，左侧肢体肌力4级，右侧肢体肌力远端、近端均为5级。左侧指鼻试验、轮替试验、跟膝胫试验欠稳（肌力下降），偏瘫步态。左侧肱二头肌、肱三头肌反射及膝反射（+++），左侧Hoffmann、Rossolimo征（+），左侧Babinski（+），感觉无异常。
辅助检查
头CT：未见出血，轻度脑萎缩
【诊治过程】
初步诊断
1.脑梗死后遗症2.脑出血后遗症(右侧丘脑)3.高血压病3级
鉴别诊断
脑出血：患者多有高血压病史，发病急骤，多在情绪激动或者劳累后发病，出血严重者可出现双侧，瞳孔不等大，呕吐等症状，头ct可鉴别
诊断结果
1.脑梗死后遗症2.脑出血后遗症(右侧丘脑)3.高血压病3级
病例来源：爱爱医
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