【病案介绍】
主诉
男性，61岁，农民
咳嗽伴咳痰五天，加重两天。
现病史
患者于入院前五天，因劳累后出现咳嗽伴有，少量咳痰，当时无发热，在家中位于任何治疗与入院前两天，上述症状加重，并出现体温升高最高时38.5℃，到当地卫生室就诊给予口服臣功再欣后建议进一步检查，来我院就诊后查胸部ct：右侧肺炎，门诊以肺部感染收入院，患者自发病以来，精神欠佳，饮食欠佳，二便正常
既往史
既往高血压病约5年,在家口服:硝苯地平血压控制理想,否认肝炎、结核等传染病病史,否认手术及药物过敏史。
查体
T：38.5℃，P：97次/分，R：20次/分，BP：167/75mmHg
发育正常,营养中等,神清语利,查体合作。全身皮肤粘膜无黄染皮疹及出血点。双侧瞳孔正大等圆对光反射灵敏，耳，鼻未见异常，口唇无发绀，双侧扁桃体无肿大，颈软无抵抗。双肺呼吸音粗糙,可闻及干性罗音及哮鸣音。心脏浊音界不大,心律：97次/分,节律规整,各听诊区未闻及明显杂音。腹部软,无压痛、反跳痛,肝脾未触及,肠鸣音正常。四肢各关节无畸形，双侧生理反射正常存在，病理反射未引出。
辅助检查
胸部ct：右侧肺炎
病例来源：爱爱医
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全部评论
高血压建议分一下级，既往最高血压在既往史里最好记录一下