【病案介绍】
主诉
女性，71岁，农民
主因头晕后摔倒头面部破裂出血约1小时入院。
现病史
缘于入院前约1小时忠者自感头晕随即摔倒,自感头部疼痛面部破裂出血,并出现意识朦胧,双下肢右上肢无力。无昏迷,无恶心及呕吐,无胸闷及呼吸困难。当地未做处理简单包扎后急诊来我院查头颅CT示:1.脑动脉硬化行性白质脑病2.右额头皮软组织肿胀3右侧眼睑肿胀。以“面部裂伤”收入我科就诊。患者自发病以来未进食,无二便失禁症状。
既往史
既往约5年前患脑梗死在我院神经内科治愈。否认肝炎、结核等传染病史。否认外伤及药物过敏史。
查体
T：36.5℃，P：64次/分，R：20次/分，BP：150/85mmHg
·发育正常,营养中等,神志腾胧,自动**,查体欠合作。郾颅无畸形,右额可见一约3cm皮肤裂伤口深达肌层有活动性出血,有渗血,双侧瞳孔正大等圆约2.5mm,对光反射灵敏,双侧外耳道无脉性分泌物,听力正常。鼻唇沟对称,无鼻翼煽动,鼻通气好,鼻无压痛。口唇无发绀,口腔内黏膜正常,咽部无充血,扁桃体不肿大,无脓性分泌物。颈抵抗(-),气管居中,双侧颈静脉无怒张。甲状腺不肿大,颈部未闻及血管杂音。胸廓对称,双侧吸运动及语颤对称,双肺叩诊呈清音,呼吸音清晰,未闻及干湿性啰音。心尖搏动不明显,心前区无隆起,心尖搏动在左锁骨中线第5肋间锁骨中线内侧1cm处最强,心前区未触及震颤,心界无扩大,心律64次/分,节律整齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软无压痛及反跳痛,叩鼓音,肠鸣音3-5次/分。**及外生殖器发育正常。脊柱无侧弯,四肢无畸形,右上肢、双下肢肌力IV级,左上肢肌力V级,四肢肌张力正常。生理反射正常存在,病理反射未引出。
辅助检查
头颅CT示:1.脑动脉硬化行性白质脑病2.右额头皮软组织肿胀3.右侧眼睑肿胀。
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