主诉

患者，女，58岁，68kg
因双侧卵巢囊肿拟在全麻下行剖腹探查术。

既往史

患者既往体健 无其他疾病史，否认食物、药物过敏史及家族遗传史。

查体

T：36.9℃，P：76次/分，R：19次/分，BP：126/76mmHg
神志清楚，瞳孔等大等圆，颈椎活动度良好，双肺听诊呼吸音清晰，未闻及干湿啰音，心脏听诊未闻及杂音。

辅助检查

实验室辅助检查未见异常。

诊治经过

患者入室前禁食8h，禁饮6h，未给予术前用药。入室后常规监测ECG、BP、HR、SpO2及脑电双频谱指数（BIS）值，建立右上肢静脉通路，室温23℃，相对湿度33%。麻醉诱导依次静脉注射**0.03mg/kg，**3pg/kg，丙泊酸2.5mg/kg，顺阿曲库铵0.15mg/kg，喉镜下顺利置入7.0#气管导管，行机械通气（Vt7.5ml/kg，RR12次/min，I:E=1:2，氧流量2L/min），气道压力14-18 cmH2O，PETCO2 30-35mmHg。麻醉维持采用微量泵泵入异丙酸4-8mg•kg-1•h-1，并间断追加**和顺阿曲库铵，维持BIS值在4560之间及生命体征平稳。手术开始，调整患者**于头低脚高位30°后30min时，患者气道压力呈现逐渐增加的趋势，检查呼吸环路及口腔外气管导管无异常，听诊双肺呼吸音清，且此时SPO2 100%，PETCO2在32-36mmHg之间，气道压力在25-28cmH2O之间，遂密切关注气道压力变化，未给予其他处理。15mm后，患者气道压力突然增至32cmH2O，再次检查口腔外呼吸环路无异常，听诊双肺，双肺呼吸音弱，立即吸痰，吸痰管置入一半时受阻，遂用右手探查口腔内气管导管，发现气管导管舌根处打折，立即在喉镜照明下缓慢退气管导管，退至19cm时，打折段清晰可见，遂用手指复原气管导管打折段，此时气道压降至16cmH20，重新将气管导管推送至21cm处固定，至手术结束未再出现气道压升高现象。手术历时150mm，术中患者生命体征平稳，术毕清醒拔管，安返病房。术后随访未见异常。

【讨论】 经口气管插管作为麻醉气道管理的主要手段之一，具有保持气道通畅、防止误吸、易于清除呼吸道分泌物等诸多优点，不仅有利于管理患者呼吸，而且有利于保护气道。术中监测气道压力有助于随时了解患者气道状态。引起气道压力变化的原因很多。气道压力低时，可能原因为呼吸道管路脱落或漏气、气管导管套囊充气不足或漏气等所致；而气道压力高时，则可能为气管导管被异物或分泌物堵塞，气管导管受压或打折，支气管痉挛，导管误入一侧支气管，气胸，气腹等所致。因此及早发现气道压力变化、准确分析原因和对症处理至关重要。本病例患者术中出现了气道压力增高，经检查发现为气管导管口腔内打折所致，分析原因可能为：（1）导管质量可能不过关。这可能导致手术过程中导管出现打折；（2）导管过度弯曲。有时不使用管芯，在气管插管前仅对气管导管进行一定程度的弯曲，而这样可能导致插管后有一定弯曲程度的气管导管留在口腔内，当手术时间较长时，气管导管可能发生打折，特别是当患者口腔温度较高时，更容易发生气管导管打折；（3）气管导管与牙垫粘贴过紧。固定气管导管时，如果导管与牙垫粘贴过紧，易使导管受压变窄，当气管导管受压时，易使气管导管折叠变形；（4）气管导管型号选择不当。当患者气管较细而选择气管导管略粗时，气管导管置入声门下，若强行置入，则可能出现气管导管口腔内打折；（5）患者**不当。当患者术中头颈部处于过度前屈且持续时间较长时，可能使气管导管发生弯曲打折。综上所述：气管导管插管前选择的气管导管质量应有保障，插管时应使用管芯，气管导管和牙垫粘贴松紧度要适当，气管导管型号的选择要与患者需要相符，维持患者**时，要避免头颈部过度前屈，若术中需要患者维持特殊**，最好选择加强型气管导管进行气管插管。本病例应吸取的教训：（1）气管插管前，气管导管应置入管芯，以避免插管后导管在口腔内过度弯曲；（2）患者**改变后可能出现的气管导管弯曲应及时纠正，头颈部前屈可给予垫高患者颈部，以防止气管导管弯曲打折。总之，行机械通气的患者，应注意其气道压力的动态变化，特别是患者**改变后，应做到及时发现及时处理，防患于未然，保证手术顺利进行，保证患者生命安全。 来源：尹鹏飞,金梦, 徐云燕,等. 术中气管导管口腔内打折1例[J]. 中国实验诊断学, 2017, 21(7):1168-1169.