【病案介绍】
主诉
女性，63岁，农民
头部不适5天入院。
现病史
于入院前5天,无明显诱因出现头部不适,不伴头痛、头晕,不伴恶心、呕吐，伴上腹部不适,无视物模糊,无发热、大汗,无胸闷、胸痛,在家未行特殊治疗,逐来我院就诊。查头颅MEI示:两侧基底节、两侧丘脑、右侧颞叶点片状软化灶。两侧侧脑室旁白质、两侧额顶叶条片状慢性缺血性改变。遂以：缺血性脑血管病”收入我科。患者自发病以来,精神可,食欲可,睡眠可,二便正常。
既往史
患者既往有慢性胃炎“病史1年,脑梗死病史7个月,未遗留明显后遗症,既住3个月前因右上肢颤抖到北京305医院就诊,诊断为,“帕金森综合症”一直口服盐酸舍曲林、坦度螺酮片控制,颤抖症状控制尚可;否认高血压病史,否认糖尿病等慢性病史,否认肝炎、结核及其他慢性传染病病史,无外伤及手木史,有“青霉索“药物过敏史。
查体
T：36.5℃，P：75次/分，R：18次/分，BP：134/89mmHg
患者既往有慢性胃炎“病史1年,脑梗死病史7个月,未遗留明显后遗症,既住3个月前因右上肢颤抖到北京305医院就诊,诊断为,“帕金森综合症”一直口服盐酸舍曲林、坦度螺酮片控制,颤抖症状控制尚可;否认高血压病史,否认糖尿病等慢性病史,否认肝炎、结核及其他慢性传染病病史,无外伤及手木史,有“青霉索“药物过敏史。
辅助检查
患者既往有慢性胃炎“病史1年,脑梗死病史7个月,未遗留明显后遗症,既住3个月前因右上肢颤抖到北京305医院就诊,诊断为,“帕金森综合症”一直口服盐酸舍曲林、坦度螺酮片控制,颤抖症状控制尚可;否认高血压病史,否认糖尿病等慢性病史,否认肝炎、结核及其他慢性传染病病史,无外伤及手木史,有“青霉索“药物过敏史。
【诊治过程】
初步诊断
患者既往有慢性胃炎“病史1年,脑梗死病史7个月,未遗留明显后遗症,既住3个月前因右上肢颤抖到北京305医院就诊,诊断为,“帕金森综合症”一直口服盐酸舍曲林、坦度螺酮片控制,颤抖症状控制尚可;否认高血压病史,否认糖尿病等慢性病史,否认肝炎、结核及其他慢性传染病病史,无外伤及手木史,有“青霉索“药物过敏史。
鉴别诊断
患者既往有慢性胃炎“病史1年,脑梗死病史7个月,未遗留明显后遗症,既住3个月前因右上肢颤抖到北京305医院就诊,诊断为,“帕金森综合症”一直口服盐酸舍曲林、坦度螺酮片控制,颤抖症状控制尚可;否认高血压病史,否认糖尿病等慢性病史,否认肝炎、结核及其他慢性传染病病史,无外伤及手木史,有“青霉索“药物过敏史。
诊断结果
患者既往有慢性胃炎“病史1年,脑梗死病史7个月,未遗留明显后遗症,既住3个月前因右上肢颤抖到北京305医院就诊,诊断为,“帕金森综合症”一直口服盐酸舍曲林、坦度螺酮片控制,颤抖症状控制尚可;否认高血压病史,否认糖尿病等慢性病史,否认肝炎、结核及其他慢性传染病病史,无外伤及手木史,有“青霉索“药物过敏史。
【其他】
患者既往有慢性胃炎“病史1年,脑梗死病史7个月,未遗留明显后遗症,既住3个月前因右上肢颤抖到北京305医院就诊,诊断为,“帕金森综合症”一直口服盐酸舍曲林、坦度螺酮片控制,颤抖症状控制尚可;否认高血压病史,否认糖尿病等慢性病史,否认肝炎、结核及其他慢性传染病病史,无外伤及手木史,有“青霉索“药物过敏史。
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