【病案介绍】
主诉
男性，73岁，农民。
发作性头晕、头痛2年入院。
现病史
患者入院前2年,无明显诱因出现头晕,发作时自感站立不稳,伴头痛,呈发作性,多于每日晨起至下午发作,疼痛部位以枕部为重;有耳鸣，无耳部闷胀感,无咳嗽、咳痰,无腹痛、腹泻。为求诊治,来我院就诊,测血压190/109mmHg,查头MRIN:两侧侧脑室旁、两侧额顶叶条片状慢性缺血性改变;脑萎缩。遂以：椎基底动脉供血不足收入院。自本次发病以来,精神如常,食欲可,睡眠及二便如常。
既往史
既往胃穿孔术后23年;否认肝炎、结核及其他传染病病史;无手术及输血史;无食物及药物过敏史;预防接种史不详。
查体
T：36.5℃，P：62次/分，R：20次/分，BP：190/109mmHg
发育正常,营养中等,神清语利,查体合作。全身皮肤粘膜无黄染皮疹及出血点。双肺呼吸音清晰,未闻及干湿性啰音。心脏浊音界不大,心律62次/分,各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。腹软,无压痛、反跳痛,肝脾未触及,肠鸣音如常。
神经系统:神志清楚,言语流利,查体合作。五官端正,双侧眼裂等大,无眼球震颤,眼底未查。双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏。下颌不偏,额纹对称,鼻唇沟对称,口角无歪斜,无声嘶,无饮水呛咳,吞咽反射正常存在,悬雍垂居中。四肢肌力、肌张力未见明显异常。双側肱二头肌、肱三头肌反射、桡骨膜反射、膝腱反射正常。双侧Hoffmann征(-)、Babinski征(-)。脑膜**征:颈无抵抗,Kernig征阴性,Brudzinski征阴性。
辅助检查
头颅MR:两侧侧脑室旁、两侧额顶叶条片状慢性缺血性改变;脑萎缩
【诊治过程】
初步诊断
1.椎一基底动脉供血不足;2.胃穿孔术后;3.高血压3级;4.脑萎缩。
鉴别诊断
颅内占位性病变：颅内肿瘤出现偏瘫等局灶性体征但是发展慢，颅内压增高症不太明显，ct可鉴别。
诊断结果
1.椎一基底动脉供血不足;2.胃穿孔术后;3.高血压3级;4.脑萎缩。
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