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脑梗死伴高血压及2型糖尿病1例

张元树外科-普通外科 医师

更新时间:2018-07-25 10:38

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病例摘要

【基本信息】女,69岁,农民。

【病案介绍】

主诉

女性,69岁,农民。
间断头痛5天加重伴头晕、步态不稳1天入院。

现病史

于入院前5天无明显诱因出现头痛症状,疼痛部位不固定,下午头痛加重,偶有恶心,无呕吐,无视物模糊,视物无重影,无耳鸣,无发热、大汗,无胸闷、胸痛。近5天来患者上述症状间断出现,未予任何药物治疗,于1天前忠者上述症状再次出现,步态不稳,为进一步诊治来到我院,检查头颅CT示:右基底节区腔梗。随即收入我科。

既往史

既往发现2型糖尿病史10余年,一直注射甘舒霖胰岛素30/70早14u晚14u控制,血糖控制尚可,高血压病史,十年口服倍他乐克,施慧达血压控制良好,否认肝炎、结核及其他慢性传染病病史;无外伤、手术及输血史:;无食物及药物过敏史。

查体

T:36.5℃,P:66次/分,R:18次/分,BP:151/92mmHg
发有正常,营养中等,全身皮肤粘膜无黄染皮疹及出血点。双肺呼吸音清晰,未闻及干湿性啰音及哮鸣音。心脏浊音界不大,心律66次/分,各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。腹软,肝脾末触及,肠鸣音正常。 神经系统:神志清楚,言语流利,查体合作。五官端正,双侧眼裂等大,无眼球震颤,眼底未查。双侧孔等大等圆,对光反射灵敏。下颌不偏,额纹对称,鼻唇沟对称,口角无歪斜,无声嘴,无饮水吃咳,否咽反射正常存在,悬雍垂居中。四肢肌力、肌张力正常。双侧肱二头肌、肱三头肌反射、桡骨膜反射、膝腱反射正常。双侧offman征(-)、Babinski征(-)。脑膜**征:颈无抵抗,Kernig征阴性,Brudzinski征阴性。

辅助检查

头颅CT示:右基底节区腔梗。

【诊治过程】

初步诊断

1,脑梗死2,高血压3级:3,2型糖尿病

鉴别诊断

脑出血:患者多有高血压病史,发病急骤,多在情绪激动或者劳累后发病,出血严重者可出现双侧,瞳孔不等大,呕吐等症状,头ct可鉴别

诊断结果

1,脑梗死2,高血压3级:3,2型糖尿病

【其他】


【诊疗经过】 内科二级护理、低脂低盐糖尿病饮食,吸氧,给予活血、改善脑循环营养脑细胞,脱水降颅压、降压、抗血小板聚集、降后等药物治疗及其对症处理,密切观察病情变化
【病例分析/讨论】 脑梗死:是指脑部供血中断又无充分侧支循环代偿导致脑组织缺血,缺氧性坏死和脑软化,而产生相应的神经系统症候群。

病例来源:爱爱医

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