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脑血栓形成伴高血压3级一例

张元树外科-普通外科 医师

更新时间:2018-07-14 11:06

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病例摘要

【基本信息】女,67岁,农民。

【病案介绍】

主诉

女性,67岁,农民。
主因言语不利,伴左侧肢体活动不利1.5小时。

现病史

于入院前1.5小时,无明显诱因于活动时左侧肢体活动不利,走路不稳,并摔倒两侧,上腋持物后脱落,无头晕、头痛,无恶心、呕吐,无流涎,无咳嗽、咳痰,无腹痛,家人发现后于其交谈,发现言语不利,,患者自己为血压高,故自服降压药物“倍他乐克、寿比山”治疗,为进一步诊治而急来我院就诊,头颅CT:右基底节区腔梗。遂以“脑血栓形成”收入院。自发病以来,患者神志清,精神可,未饮食,睡眠般,大小便如常。

既往史

既往高血压病史10余年,最高200/100mmHg口服“寿比山倍他乐克”治疗,血压控制尚可;无糖尿病及冠心病病史,无肝炎、结核等传染病接触史,无外伤、手术及药物过敏史,无输血史。

查体

T:36.3℃,P:57次/分,R:20次/分,BP:168/82mmHg
发育正常,营养中等,神志清楚,言语不利,查体合作。全身皮肤粘膜未见黄染、皮疹及出血点。双肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音;心脏浊音界不大,心律57次/分,各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。腹软肝脾未触及,肠鸣音正常。 神经系统:意识清楚,言语不利,双侧瞳孔等大,等圆,间接、直接对光反射存在,左侧鼻唇沟稍浅,口角稍向右偏斜,伸舌居中;左上肢肌力IV级,下肢肌力y-,右侧肢体肌力正常,四肢肌张力正常,颈无抵抗,克氏征阴性,巴氏征阴性。

辅助检查

辅助检查:头颅CT:右基底节区腔梗

【诊治过程】

初步诊断

1.脑血栓形成;2.高血压3级(极高危)。

鉴别诊断

颅内占位性病变:颅内肿瘤出现偏瘫等局灶性体征但是发展慢,颅内压增高症不太明显,ct可鉴别。

诊断结果

1.脑血栓形成;2.高血压3级(极高危)。

【其他】


【诊疗经过】 进一步查:肝置功能、血脂、血糖、电解质、血凝待结果回报以指导进一步临床用药内科一级护理、低盐低脂饮食、氧气吸入。
【病例分析/讨论】 给予活血化瘀、抗血小板聚集、调脂稳定动脉斑块、改善脑细胞代谢及对症等治疗,注意观察病情变化。如住院期间,患者恢复良好,可给予高压氧治疗。

病例来源:爱爱医

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