主诉

女性，66岁，已婚，汉族，退休工人。
腹胀腹痛1月，卵巢癌1周。

现病史

患者缘于1月前出现腹胀腹痛,呈持续性钝痛,进进食后明显,无恶心、呕吐等不适,于我院行腹部彩超提示腹腔积液。于我院消化科行腹腔积液引流,腹水脱落细胞学检查:查见腺癌细胞。故行全面检查,胃肠镜未见明显恶性占位性病变，胸腹部CT提示盆腔占位,请妇科会诊,妇科查体子宫后方可触及不规则肿物,质硬,卵巢癌不除外。转诊于妇科,治疗期间患者出现恶心、呕吐,排气排便减少,并出现低蛋白血症、电解质紊乱,立位腹平片提示中下腹多发液平影,给予对症支持治疗,妇科评估失去手术机会,患者为行进一步治疗就诊于我科。

既往史

既往“高血压”病史6年,最高血压170/100mmHg,口服卡托普利控制,血压波动于120/90mmHg左右;“冠心病”病史6年,口服“阿司匹林100mg每晚1次,心宝丸3粒1/日,消心痛1片3/日”。发现食管裂孔疝、结肠息肉病史2月。无手术、外伤及输血史;无药物及其他过敏史;预防接种史不详,系统回顾无特殊。

查体

T：36.5℃，P：88次/分，R：21次/分，BP：120/75mmHg
神清,语利,查体合作,口唇紫绀及褐色素沉着,浅表淋巴结未触及肿大,双肺呼吸音低,未闻及干湿性啰音,心律88次/分,律齐,未闻及杂音。腹膨隆,左下腹可见一1*1cm隆起结节,质硬,不活动。右下腹压痛,无反跳痛及肌紧张,肝脾未触及,肝区无叩痛,Murphy征阴性,移动性浊音阳性,双下肢无水肿。

辅助检查

血尿便常规未见异常，肝肾功电解质示K3.2mmol/L，Na128mmol/L，Cl96mmol/L，Ca2.02mol/L，余基本正常。肿瘤五项：CA1255622.9U/ml，余无异常。心电图：窦性心律，T波改变。

初步诊断

1.卵巢腺癌IV期腹膜后淋巴结转移腹膜转移2.高血压病3级-极高危3.冠状动脉粥样硬化性心脏病4.结肠息肉5.食管裂孔疝

鉴别诊断

腹水脱落细胞学检查:查见腺癌细胞;胸腹部CT提示盆腔占位;妇科查体:子宫后方可触及不规则肿物,质硬,卵癌不除外;CA1255622.9U/ml,诊断明确。

诊断结果

1.卵巢腺癌IV期腹膜后淋巴结转移腹膜转移脑转移不除外2.电解质紊乱低钠血症低氯血症低钙血症低钾血症3.消化道出血4.肺部感染5.呼吸衰竭6.高血压病3级-极高危7.冠状动脉粥样硬化性心脏病8.结肠息肉9.食管裂孔疝10.肠梗阻

【诊疗经过】 入院后患者出现恶心、呕吐,停止排便排气,考虑存在恶性肠梗阻,给予禁食水、胃肠减压,效果不明显。期间出现低钠低氯低钙血症,给予补液纠正电解质紊乱。结合患者病情,肠梗阻考虑为肿瘤压迫所致,可给予化疗缓解症状,与家属商议后给予单药紫杉醇化疗,化疗后肠梗阻解除。后出现肺部感染,给予哌拉西林钠他唑巴坦钠抗感染治疗后好转。复查发现白细胞低、血小板低,出现II度骨髓抑制,给予重组人粒细胞**因子皮下注射及脱氧核苷酸钠静点治疗后白细胞恢复正常,目前血小板仍低。期间出现消化道出血,给予静脉氨基酸，脂肪乳营养支持及生长抑素静点。后患者出现头晕、意识模糊,不除外存在颅内转移,但患者家属拒绝行进一步检查,要求对症支持治疗。继续给予补液纠正电解质紊乱、肌氨肽苷改善脑功能、复方苦参注射液中药辅助抗肿瘤、雷贝拉唑钠注射液保护胃黏膜等对症支持治疗。于2017-4-1520:13呕吐大量咖啡色胃内容物,并吸入气管,给予生长抑素静脉、吸痰及雷贝拉唑钠抑酸等治疗。于4-16患者出现下颌式呼吸,患者家属拒绝行进一步药物及有创抢救治疗,要求常规液输注,患者病情进行性恶化,于2017-4-172:22血压降至52/31mmHg,血氧饱和度40%,患者家属要求自动出院,向其交代自动出院的风险性,患者家属表示理解,签字出院。
【病例分析/讨论】 患者卵巢癌晚期，多发脏器转移可能，无手术指征，需采取内科为主的综合诊疗方案，包括化疗，抗血管生成治疗，中医中药以及最佳营养支持治疗等。