心力衰竭伴高血压心脏病糖尿病1例
张元树外科-普通外科 医师
更新时间：2018-07-25 10:38
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【病案介绍】
主诉
女性，81岁，农民
间断心前区不适10余年,加重伴活动后气短1周入院。
现病史
于入院前10余年无明显诱因出现间断心前区不适,位于胸骨段,呈间断性,持续约10min后缓解,平素口服阿替洛尔,近半年来出现双下肢水肿,呈指凹性,近1周来上述症状加重,伴有活动后气短,夜不能平卧,不伴有咳嗽、咳痰,不伴恶心、呕吐,在家未予治疗,为求进一步诊治而来我院,门诊查心电图示:窦性心律心律65次/分,广泛
STT改变。心脏彩超:前壁运动减弱、室间隔增厚。遂以“心力衰竭心功能Ⅲ级”收入院。自发病以来,患者精青神及饮食可,食欲可,二便正常。
既往史
既往高血压病史10余年,血压最高达200/90mmHg,平素口服“硝苯地平缓释片2片日一次、北京降压0号1片日一次、阿替洛尔25mg日一次、氢氧噻嗉片25mg日两次阿司匹林肠溶片5Cmg晚一次”,血压控制欠佳,2型糖尿病病史10余年,平素口服“格列苯尿2.5mg日一次、二甲双胍肠溶片0.25g日三次”,否认肝炎、结核、等传染病史及其接触史;无外伤、手术及输血史;无药物及其他过敏史。
查体
T：36.5℃，P：65次/分，R：20次/分，BP：121/62mmHg
头颅无畸形,巩膜无黄染,角膜透明无溃疡。耳廓无畸形,外耳道无分泌物,鼻腔无分泌物,副鼻窦区无压痛。口唇无发绀,口腔黏膜光滑,咽部无充血,扁桃体无肿大,未见脓点。颈软,无抵抗。胸廓两侧对称,双肺听诊呼吸音粗糙,可闻及少量湿啰音,心前区无隆起,心尖搏动不明显,心尖搏动在左侧锁骨中线第5肋间,未触及震颤心浊音界向左下扩大,心律65次/分,节律规整,各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。腹部平坦,无腹壁静脉曲张,腹软,无压痛及反跳痛,肝脾助下未及,未触及包块,叩诊呈鼓音,无移动性浊音,肠鸣音正常存在。双肾区无叩击痛。**及外生殖器未查。四肢无畸形,活动自如,双下肢中度指凹性水肿,双侧肱二、三头肌反射,膝建反射正常存在,双侧巴氏征、克氏征均阴性。
辅助检查
头颅无畸形,巩膜无黄染,角膜透明无溃疡。耳廓无畸形,外耳道无分泌物,鼻腔无分泌物,副鼻窦区无压痛。口唇无发绀,口腔黏膜光滑,咽部无充血,扁桃体无肿大,未见脓点。颈软,无抵抗。胸廓两侧对称,双肺听诊呼吸音粗糙,可闻及少量湿啰音,心前区无隆起,心尖搏动不明显,心尖搏动在左侧锁骨中线第5肋间,未触及震颤心浊音界向左下扩大,心律65次/分,节律规整,各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。腹部平坦,无腹壁静脉曲张,腹软,无压痛及反跳痛,肝脾助下未及,未触及包块,叩诊呈鼓音,无移动性浊音,肠鸣音正常存在。双肾区无叩击痛。**及外生殖器未查。四肢无畸形,活动自如,双下肢中度指凹性水肿,双侧肱二、三头肌反射,膝建反射正常存在,双侧巴氏征、克氏征均阴性。
【诊治过程】
初步诊断
头颅无畸形,巩膜无黄染,角膜透明无溃疡。耳廓无畸形,外耳道无分泌物,鼻腔无分泌物,副鼻窦区无压痛。口唇无发绀,口腔黏膜光滑,咽部无充血,扁桃体无肿大,未见脓点。颈软,无抵抗。胸廓两侧对称,双肺听诊呼吸音粗糙,可闻及少量湿啰音,心前区无隆起,心尖搏动不明显,心尖搏动在左侧锁骨中线第5肋间,未触及震颤心浊音界向左下扩大,心律65次/分,节律规整,各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。腹部平坦,无腹壁静脉曲张,腹软,无压痛及反跳痛,肝脾助下未及,未触及包块,叩诊呈鼓音,无移动性浊音,肠鸣音正常存在。双肾区无叩击痛。**及外生殖器未查。四肢无畸形,活动自如,双下肢中度指凹性水肿,双侧肱二、三头肌反射,膝建反射正常存在,双侧巴氏征、克氏征均阴性。
鉴别诊断
头颅无畸形,巩膜无黄染,角膜透明无溃疡。耳廓无畸形,外耳道无分泌物,鼻腔无分泌物,副鼻窦区无压痛。口唇无发绀,口腔黏膜光滑,咽部无充血,扁桃体无肿大,未见脓点。颈软,无抵抗。胸廓两侧对称,双肺听诊呼吸音粗糙,可闻及少量湿啰音,心前区无隆起,心尖搏动不明显,心尖搏动在左侧锁骨中线第5肋间,未触及震颤心浊音界向左下扩大,心律65次/分,节律规整,各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。腹部平坦,无腹壁静脉曲张,腹软,无压痛及反跳痛,肝脾助下未及,未触及包块,叩诊呈鼓音,无移动性浊音,肠鸣音正常存在。双肾区无叩击痛。**及外生殖器未查。四肢无畸形,活动自如,双下肢中度指凹性水肿,双侧肱二、三头肌反射,膝建反射正常存在,双侧巴氏征、克氏征均阴性。
诊断结果
头颅无畸形,巩膜无黄染,角膜透明无溃疡。耳廓无畸形,外耳道无分泌物,鼻腔无分泌物,副鼻窦区无压痛。口唇无发绀,口腔黏膜光滑,咽部无充血,扁桃体无肿大,未见脓点。颈软,无抵抗。胸廓两侧对称,双肺听诊呼吸音粗糙,可闻及少量湿啰音,心前区无隆起,心尖搏动不明显,心尖搏动在左侧锁骨中线第5肋间,未触及震颤心浊音界向左下扩大,心律65次/分,节律规整,各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。腹部平坦,无腹壁静脉曲张,腹软,无压痛及反跳痛,肝脾助下未及,未触及包块,叩诊呈鼓音,无移动性浊音,肠鸣音正常存在。双肾区无叩击痛。**及外生殖器未查。四肢无畸形,活动自如,双下肢中度指凹性水肿,双侧肱二、三头肌反射,膝建反射正常存在,双侧巴氏征、克氏征均阴性。
【其他】
头颅无畸形,巩膜无黄染,角膜透明无溃疡。耳廓无畸形,外耳道无分泌物,鼻腔无分泌物,副鼻窦区无压痛。口唇无发绀,口腔黏膜光滑,咽部无充血,扁桃体无肿大,未见脓点。颈软,无抵抗。胸廓两侧对称,双肺听诊呼吸音粗糙,可闻及少量湿啰音,心前区无隆起,心尖搏动不明显,心尖搏动在左侧锁骨中线第5肋间,未触及震颤心浊音界向左下扩大,心律65次/分,节律规整,各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。腹部平坦,无腹壁静脉曲张,腹软,无压痛及反跳痛,肝脾助下未及,未触及包块,叩诊呈鼓音,无移动性浊音,肠鸣音正常存在。双肾区无叩击痛。**及外生殖器未查。四肢无畸形,活动自如,双下肢中度指凹性水肿,双侧肱二、三头肌反射,膝建反射正常存在,双侧巴氏征、克氏征均阴性。
病例来源：爱爱医
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