【病案介绍】
主诉
男性，58岁，农民
左侧肢体无力5小时入院。
现病史
患者缘于入院前5小时,无明显诱因出现左侧肢体无力,不能持重物,自觉头沉不适,无明显头痛、头晕,伴口角歪斜、流涎,无饮食呛咳,神志清,精神可,无恶心、呕吐,无抽搐,无胸痛、胸闷,无大汗,无大小便失禁,在家未治疗,为进一步诊治,而来我院。查头颅CT示:右侧基底节区出血。遂“脑出血”收住院。自发病以来,患者神志清,精神较差,饮食可,睡眠般,无大小便失禁。
既往史
既往高血压病病史6年,血压高时达170-180/?mmHg,口服“卡托普利片”治疗;无冠心病、糖尿病病史。
查体
体温:36.8℃心律:66次/分呼吸:18次/分血压198/118mmHg全身皮肤粘膜未见黄染及出血点,周身浅表淋巴结未触及肿大。口唇无发绀,颈软大,甲状腺不大。两肺听诊呼吸音清晰,未闻及干湿性啰音及.哮鸣音。心界不大,心律66次/分,节律规整,心音可,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦,无压痛、反跳痛,触无包块,肝脾肋下未触及,叩鼓音,移动性浊音阴性,听诊肠鸣音正常存在,双肾区无叩痛,双下肢无水肿。
神经系统:神志清楚,精神稍差,查体合作,言语流利。双側瞳孔等大正圆,对光反射灵敏。口角向右侧偏斜,左侧鼻唇沟变浅,右侧肢体肌力左侧,左侧肢体肌力V级,四肢肌张力正常。双侧生理反射正常存在,病理反射未引出。
辅助检查
辅助检查头颅CT示:右侧基底节区出血;心电图示:窦性心律心律66次/分。
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