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脑梗死伴冠状动脉粥样硬化性心脏病1例

张元树外科-普通外科 医师

更新时间:2018-07-07 16:48

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病例摘要

【基本信息】男,71岁,农民

【病案介绍】

主诉

男性,71岁,农民
失语3小时入院。

现病史

患者缘于入院前3小时无明显诱因出现不能言语,当时无头痛头晕、视物模糊,视物无重影,无肢体活动障碍。无恶心、呕吐,无耳鸣,无发热大汗,无胸闷、胸痛。在家未予任何处理,为进一步诊治来到我院,门诊检查头颅CT示:脑动脉硬化性白质脑病。遂以“脑梗死”收入我科,患者自发病来,精神正常,食欲可,睡眠及二便均正常。

既往史

既往否认高血压、冠心病史,否认糖尿病史否认慢性支气管炎等慢性病史;否认肝炎、结核及其他侵性传染病病史;无外伤、手术及输血史;无食物及药物过敏史。

查体

T:36.5℃,P:56次/分,R:18次/分,BP:132/79mmHg
发育正常,营养中等,双肺呼吸音清晰,未闻及干湿性啰音及哮鸣音。心脏浊音界不大,心律56次/分,各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。腹软,肝脾未触及,肠吗音正常。 神经系统:神志清楚,不能言语,查体合作。五官端正,双侧眼裂等大,无眼球震颤,眼底未查。双側瞳孔等大等圆,对光反射灵敏。下颌不偏,额纹对称,鼻唇沟对称,口角无歪斜,无声嘶,无饮水呛咳,吞咽反射正常存在,悬雍垂居中。四肢肌力、肌张力正常。双侧肱二头肌、肱三头肌反射、桡骨膜反射膝腱反射正常。双侧hoffmann征(-)、Babinski征(-)。脑膜**征:颈无抵抗,Kernig征阴性,Brudzinski征阴性,

辅助检查

头颅CT示:脑动脉硬化性白质脑病。

【诊治过程】

初步诊断

1.脑梗死。2.冠状动脉粥样硬化性心脏病

鉴别诊断

颅内占位性病变:颅内肿瘤出现偏瘫等局灶性体征但是发展慢,颅内压增高症不太明显,ct可鉴别。

诊断结果

1.脑梗死。2.冠状动脉粥样硬化性心脏病

【其他】


【诊疗经过】 .送检血尿常规、肝肾功能、电解质、血糖,待结果回报以指导进一步临床用药;给予活血、营养神经、脑细胞代谢、抗血小板聚集、降脂等药物治疗及其对症处理。密切观察患者病情变化。
【病例分析/讨论】 脑梗死:是指脑部供血中断又无充分侧支循环代偿导致脑组织缺血,缺氧性坏死和脑软化,而产生相应的神经系统症候群

病例来源:爱爱医

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