【病案介绍】
主诉
男性，71岁，农民
失语3小时入院。
现病史
患者缘于入院前3小时无明显诱因出现不能言语,当时无头痛头晕、视物模糊,视物无重影,无肢体活动障碍。无恶心、呕吐,无耳鸣,无发热大汗,无胸闷、胸痛。在家未予任何处理,为进一步诊治来到我院,门诊检查头颅CT示:脑动脉硬化性白质脑病。遂以“脑梗死”收入我科,患者自发病来,精神正常,食欲可,睡眠及二便均正常。
既往史
既往否认高血压、冠心病史,否认糖尿病史否认慢性支气管炎等慢性病史;否认肝炎、结核及其他侵性传染病病史;无外伤、手术及输血史;无食物及药物过敏史。
查体
T：36.5℃，P：56次/分，R：18次/分，BP：132/79mmHg
发育正常,营养中等,双肺呼吸音清晰,未闻及干湿性啰音及哮鸣音。心脏浊音界不大,心律56次/分,各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。腹软,肝脾未触及,肠吗音正常。
神经系统:神志清楚,不能言语,查体合作。五官端正,双侧眼裂等大,无眼球震颤,眼底未查。双側瞳孔等大等圆,对光反射灵敏。下颌不偏,额纹对称,鼻唇沟对称,口角无歪斜,无声嘶,无饮水呛咳,吞咽反射正常存在,悬雍垂居中。四肢肌力、肌张力正常。双侧肱二头肌、肱三头肌反射、桡骨膜反射膝腱反射正常。双侧hoffmann征(-)、Babinski征(-)。脑膜**征:颈无抵抗,Kernig征阴性,Brudzinski征阴性,
辅助检查
头颅CT示:脑动脉硬化性白质脑病。
【诊治过程】
初步诊断
1.脑梗死。2.冠状动脉粥样硬化性心脏病
鉴别诊断
颅内占位性病变：颅内肿瘤出现偏瘫等局灶性体征但是发展慢，颅内压增高症不太明显，ct可鉴别。
诊断结果
1.脑梗死。2.冠状动脉粥样硬化性心脏病
病例来源：爱爱医
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