【病案介绍】
主诉
指脉氧96%。神志昏迷，呼之不应，左侧额部可见皮肤破损伴出血，双瞳孔等大等圆，直径3.0mm，光反射灵敏，颈软，口唇无紫绀，胸廓无畸形，两侧呼吸对称，两肺呼吸音粗未闻及干湿啰音，心律98次/分，心律齐，腹部平坦，无压痛反跳痛，未触及包块，肠鸣音活跃。四肢肌力检查不能配合，生理反射存在病理反射未引出。
现病史
指脉氧96%。神志昏迷，呼之不应，左侧额部可见皮肤破损伴出血，双瞳孔等大等圆，直径3.0mm，光反射灵敏，颈软，口唇无紫绀，胸廓无畸形，两侧呼吸对称，两肺呼吸音粗未闻及干湿啰音，心律98次/分，心律齐，腹部平坦，无压痛反跳痛，未触及包块，肠鸣音活跃。四肢肌力检查不能配合，生理反射存在病理反射未引出。
既往史
指脉氧96%。神志昏迷，呼之不应，左侧额部可见皮肤破损伴出血，双瞳孔等大等圆，直径3.0mm，光反射灵敏，颈软，口唇无紫绀，胸廓无畸形，两侧呼吸对称，两肺呼吸音粗未闻及干湿啰音，心律98次/分，心律齐，腹部平坦，无压痛反跳痛，未触及包块，肠鸣音活跃。四肢肌力检查不能配合，生理反射存在病理反射未引出。
查体
T：36.4℃，P：68次/分，R：19次/分，BP：120/85mmHg
神志清晰,应答准确,口唇无发绀,咽部无充血，胸廓对称,左肺呼吸音清晰,右肺呼吸音低,双肺未闻啰音,心律68次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻明显病理性杂音,腹平软,无压痛,双下肢无水肿,神经系统查体未见明显异常。
辅助检查
血常规基本正常;肿瘤五项:CA125104.80U/m1、CA15340.70U/ml,余正常:DD:2.09mg/L;大生化:GLU6.20mmol/L、CHOL6.35mmol/L、LDLC3.72mmol/L,余正常。BNP:17.5pg/ml;凝血四项:FIB5.24g/L,余正常。胸腔彩超:右侧胸腔包裹性积液，左侧胸腔积液。心电图:窦性心律,顺钟向转位。
胸部CT:与2016-07-18片比较:1.右肺多发异常密度影,未见明显变化；2.右侧胸腔积液、部分包裹伴右肺大部膨胀不全,较前进展;右侧胸膜肥厚,较前片进展;3.左侧胸腔积液,新出现;4.主动脉、冠状动脉硬化改变,心包积液较前进展。
【诊治过程】
初步诊断
1.右肺腺癌右侧胸膜转移
2.双侧基底节、放射冠、右侧丘脑多发腔性脑梗死
鉴别诊断
根据①症状：喘憋;②体征:右肺呼吸音低,左侧正常,双肺未闻及明显干湿啰音③外院胸部CT提示右肺占位;④胸水脱落细胞学查见腺癌细胞。⑤既往四周期化疗史及应用靶向药物病史。诊断明确。
诊断结果
1.右肺腺癌双侧胸膜转移双侧胸腔积液
2.心包积液
3.双侧基底节、放射冠、右侧丘脑多发腔隙性脑梗死
4.高脂血症
病例来源：爱爱医
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